SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :

Tempat dan tanggal lahir :

Jenis kelamin :

NIK :

Alamat lengkap :

Bertindak untuk dan atas nama

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Akan mematuhi segala petunjuk dan arahan yang diberikan oleh Dinas Pekerjaan Umum
Pengairan Kabupaten Banyuwangi melalui surat rekomendasi yang Kami mohonkan;
2. Tidak akan melanggar semua dan atau sebagian dari ketentuan yang diberikan oleh Dinas
Pekerjaan Umum Pengairan Kabupaten Banyuwangi melalui surat rekomendasi yang
kami mohonkan;
3. Jika kami melanggar semua dan atau sebagian dari ketentuan yang diberikan oleh Dinas
Pekerjaan Umum Pengairan Kabupaten Banyuwangi melalui surat rekomendasi yang
kami mohonkan, maka kami siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku dan atau aturan yang terdapat dalam rekomendasi
yang kami mohonkan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun.

Banyuwangi, ……………….. 2022

Hormat kami

Materai
10000

( )