DATA KEUANGAN

1. Susunan Pemilikan saham

No. Nama Pemilik saham Alamat Saham Modal ( Rp )

dan No KTP * Jumlah lbr Nilai Rp Total Rp Presentase (%) Dasar Disetor
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Subiyanto, ST Jl. Musyawarah No.11 Ragunan 3150 100,000 315,000,000 42% 315,000,000 315,000,000
3174040109490003

2 Suparti Jl. Musyawarah No.11 Ragunan 2175 100,000 217,500,000 29% 217,500,000 217,500,000
3174044412490003

3 Estri Utami Jl. Musyawarah No.11 Ragunan 2175 100,000 217,500,000 29% 217,500,000 217,500,000
3174045411750005

JUMLAH 7500 750,000,000 100% 750,000,000 750,000,000

* Lampirkan rekaman dan gunakan Formulir sendiri
** Bagi Badan Usaha yang telah Go Publik/ Milik Negara Formulir isian disesuaikan sendiri

2. Lampirkan SPT PPH badan 2 tahun terakhir

LAMPIRAN 8-9
 FORMULIR DATA PENGALAMAN PEKERJAAN

KLASIFIKASI : Instalasi Mekanikal & Elektrikal

SUB KUALIFIKASI : Jasa Pelaksana Konstruksi Instalasi Pembangkit Tenaga Listrik Daya Maksimum 10 MW ( EL002 )
Tahun No / Tanggal Waktu Pelaksanaan
No Nama Paket Pekerjaan *) Nama Proyek & alamat Kontrak dan NKPK **) Pekerjaan
Lokasi Propinsi Pengguna Jasa / Pemberi Tugas B.A / Tgl Serah Terima Mulai Selesai

1 2 3 4 5 6 7

TERLAMPIR

Catatan :
* ) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan Direktur Utama / PJBU
serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakan
**) NKPK adalah nomer yang diberikan olek LPJK setelah melaporkan pekerjaannya
Bila belum punya harap dikosongkan
***) Untuk perhitungan evaluasi , Nilai Kontrak dapat dikonversi
Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulis Ir. HANDI PRIATNA
Pengalaman yang ditullis cukup yang nilainya besar di sub bidangnya dalam 7 tahun terakhir
Bagi pekerjaan yang terdiri beberapa subklasifikasi lampirkan pernyataan badan usaha tentang pembagian porsi pekerjaan ( pecah kontrak )
 Nilai Kontrak ***)
Akhir dan Jumlah
Total Kontrak ( Rp. )
8
 NERACA BADAN USAHA
Per 31 DESEMBER 2014 dan 2015
(dalam ribuan rupiah)
AKTIVA
NO. Tahun 2014 Tahun 2015 NO. Tahun 2014
I. AKTIVA LANCAR I. KEWAJIBAN LANCAR
1 Kas dan Bank Rp 300,000 Rp 250,000 1 Utang Usaha Rp 120,000
2 Piutang Usaha Rp 75,000 Rp 110,000 2 Utang Bank (Jangka Pendek) Rp -
3 Persediaan Rp - Rp 43,000 3 Uang Muka Proyek Rp 30,000
4 Piutang Pajak / Piutang lain - lain Rp - 4 Utang pajak Rp -
5 Biaya dibayar dimuka Rp - 5 Biaya Yang Masih Harus Dibayar Rp 66,500
6 Pekerjaan Dalam Proses Rp 120,000 Rp 150,000 6 Utang Jangka Panjang Yang sudah Jatuh Tempo Rp -
TOTAL AKTIVA LANCAR (a) Rp 495,000 Rp 553,000 7 Utang Lainnya Rp 75,000
Rp 291,500
II. KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e)
II. AKTIVA TETAP 1 Utang Bank (Jangka Panjang) Rp 100,000
1 Peralatan Proyek/ Harga Perolehan Rp 300,000 Rp 250,000 2 Utang Lannya Rp -
2 Inventaris/ Sewa Guna Usaha Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
3 Peralatan Lainnya Rp - Rp - III MODAL
4 Komulasi Penyusutan Rp (3,500) Rp (3,000) 1 Modal Disetor Rp 150,000
TOTAL AKTIVA TETAP (b) Rp 346,500 Rp 297,000 2 Selisih "Penilaian Kembali" Aktiva Tetap Rp -
3 Laba Ditahan Rp 300,000
III. Aktiva lainnya (c) Rp - Rp - Rp 450,000

TOTAL AKTIVA Rp 841,500 Rp 850,000 TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL Rp 841,500

Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap + Laba Ditahan
Jakarta, 18 Februari 2016

PT. YUDAMAS KURNIA RAHMA

Direktur Utama/Penanggung
Jawab Badan Usaha

MATERAI 6OOO

H. WAHYU HIDAYAT, ST
 PASIVA
Tahun 2015

Rp 140,000
Rp -
Rp 60,000

Rp -
Rp -
Rp 70,000
Rp 270,000

Rp 100,000
Rp -
Rp 100,000

Rp 150,000
Rp -
Rp 330,000
Rp 480,000

Rp 850,000
 NERACA BADAN USAHA
Per 31 DESEMBER 2014 dan 2015
(dalam ribuan rupiah)
AKTIVA
NO. Tahun 2014 Tahun 2015 NO. Tahun 2014
I. AKTIVA LANCAR I. KEWAJIBAN LANCAR
1 Kas dan Bank Rp 300,000 Rp 250,000 1 Utang Usaha Rp 120,000
2 Piutang Usaha Rp 75,000 Rp 110,000 2 Utang Bank (Jangka Pendek) Rp -
3 Persediaan Rp - Rp 43,000 3 Uang Muka Proyek Rp 30,000
4 Piutang Pajak / Piutang lain - lain Rp - 4 Utang pajak Rp -
5 Biaya dibayar dimuka Rp - 5 Biaya Yang Masih Harus Dibayar Rp 66,500
6 Pekerjaan Dalam Proses Rp 120,000 Rp 150,000 6 Utang Jangka Panjang Yang sudah Jatuh Tempo Rp -
TOTAL AKTIVA LANCAR (a) Rp 495,000 Rp 553,000 7 Utang Lainnya Rp 75,000
Rp 291,500
II. KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e)
II. AKTIVA TETAP 1 Utang Bank (Jangka Panjang) Rp 100,000
1 Peralatan Proyek/ Harga Perolehan Rp 300,000 Rp 250,000 2 Utang Lannya Rp -
2 Inventaris/ Sewa Guna Usaha Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
3 Peralatan Lainnya Rp - Rp - III MODAL
4 Komulasi Penyusutan Rp (3,500) Rp (3,000) 1 Modal Disetor Rp 150,000
TOTAL AKTIVA TETAP (b) Rp 346,500 Rp 297,000 2 Selisih "Penilaian Kembali" Aktiva Tetap Rp -
3 Laba Ditahan Rp 300,000
III. Aktiva lainnya (c) Rp - Rp - Rp 450,000

TOTAL AKTIVA Rp 841,500 Rp 850,000 TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL Rp 841,500

Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap + Laba Ditahan
Jakarta, 18 Februari 2016

PT. YUDAMAS KURNIA RAHMA

Direktur Utama/Penanggung
Jawab Badan Usaha

MATERAI 6OOO

H. WAHYU HIDAYAT, ST
 PASIVA
Tahun 2015

Rp 140,000
Rp -
Rp 60,000

Rp -
Rp -
Rp 70,000
Rp 270,000

Rp 100,000
Rp -
Rp 100,000

Rp 150,000
Rp -
Rp 330,000
Rp 480,000

Rp 850,000
 DATA KEUANGAN
1. Susunan Pemilikan saham

No. Nama Pemilik saham Alamat Saham

dan No KTP *
1 2
1 R. Bambang Madyantoro
Jumlah lbr
3 4
Pulogebang Permai Blok B 7/22 27000
RT 004/010 Pulo Gebang Cakung
Jakarta Timur

2 R.R Andrin Madyani Pulogebang Permai Blok B 7/22 24000

RT 004/010 Pulo Gebang Cakung
Jakarta Timur

3 R. Bobby Nugroho Dwiputro Jl. Sukamulya No. 55 RT 005/006 6000

Sukagalih Sukajadi Bandung

Dinar Sidiworo Amijatni Jl. Cempaka Putih Timur V/10 3000

RT 012/007 Jakarta Pusat

JUMLAH 60000
* Lampirkan rekaman dan gunakan Formulir sendiri
** Bagi Badan Usaha yang telah Go Publik/ Milik Negara Formulir isian disesuaikan sendiri

2. Lampirkan SPT PPH badan 2 tahun terakhir

UANGAN

Saham Modal ( Rp )
Nilai Rp Total Rp Presentase (%) Dasar Disetor Presentase (%)
5 6 7 8 9 10
10,000 270,000,000 45% 270,000,000 45%

10,000 240,000,000 40% 240,000,000 40%

10,000 60,000,000 10% 60,000,000 10%

10,000 30,000,000 5% 30,000,000 5%

600,000,000 100% 600,000,000 600,000,000 100%