PEMERINTAH ACEH

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG ACEH

BIDANG PENGUJIAN DAN PERALATAN
Jln. Jend. Sudirman No.1 Telp. (0651) 49813, Fax. 49813 Banda Aceh 23239

BERITA ACARA PEMBUKTIAN DATA ISIAN KUALIFIKASI

Kegiatan : Rehabilitasi/Pemeliharaan Alat-alat Ukur dan Bahan Laboratorium Kebinamargaan

Nama Paket Pekerjaan : Pemeliharaan Peralatan dan Perbekalan Alat Laboratorium Beton dan Pendukung
Prov / Kab/Kota : Aceh / Banda Aceh
Sumber Dana : APBA - DAU
Tahun Anggaran : 2018

Pada hari ini Jumat tanggal Tiga bulan Agustus tahun Dua ribu Delapan Belas yang bertanda tangan di bawah ini
adalah Pejabat Pengadaan Bidang Pengujian Dan Peralatan Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Aceh yang
berdasarkan Surat Undangan Nomor : 07/PP/PUPR/VIII/2018 tanggal 3 bulan Agustus 2018 , telah melakukan
Verifikasi Data Isian Kualifikasi atas nama CV. BSA JAYA NUSANTARA dengan hasil sebagai berikut :

Memenuhi
No. Uraian Asli Copyan Keterangan
Kualifikasi
1 2 3 4 5 6
PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI
Akta Pendirian Perusahaaan dan Akta Perubahan
1.
Terakhir
2. Surat Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
3. Sertifikat Bidang Usaha (SBU)
4. Surat Ijin Tempat Usaha (SITU)
5. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
6. Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP)
7. KTP Pengurus Perusahaan :
a. Komisaris
b. Direktur Utama
c. Direktur
8. Data Keuangan :
a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
b. Tanda Pelunasan Pajak (SPT/PPh)
9. Surat Penawaran
a. Harga
10. Data Peralatan :
a. Jumlah
b. Kapasitas
11. Data Teknis :
a. Rekapitulasi dan Kuantitas Harga
b. Analisa Harga Satuan

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Banda Aceh, 3 Agustus 2018

Pejabat Pengadaan
Penyedia Jasa Bidang Pengujian dan Peralatan
CV. BSA JAYA NUSANTARA Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Aceh

Stempel
& Materai
6000

DENY SURYA STRANYE A. H, ST, M.Si

Direktur Nip. 19760110 200604 2 003
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG ACEH
BIDANG PENGUJIAN DAN PERALATAN
Jln. Jend. Sudirman No.1 Telp. (0651) 49813, Fax. 49813 Banda Aceh 23239

DAFTAR HADIR

Acara : Pembuktian Data Isian Kualifikasi Klarifikasi dan Verifikasi Data

Paket Pekerjaan : Pemeliharaan Peralatan dan Perbekalan Alat Laboratorium Tanah
Hari / Tanggal : Jumat / 3 Agustus 2018
Tempat : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Aceh
Jln. Jend. Sudirman No. 1, Banda Aceh
Pukul : 14.00 Wib s/d Selesai
Penyedia Jasa : CV. BSA JAYA NUSANTARA

No. N A M A JABATAN TANDA TANGAN

Banda Aceh,