PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Supadio, Telepon (0561) 672910 Fax (0561) 723443
SUNGAI RAYA
Kode Pos 78391

Nomor : 602.1/06/UND-PKUA/KONS-UM/PUPR/2017 Sungai Raya, 1 Mei 2017

Lampiran : -
Perihal : Undangan untuk Mengikuti Pembuktian
Kualifikasi

Paket Pekerjaan: Pengawasan Jalan Durian - Pasak (DAK)

Kepada Yth.
Direktur
1. CV. DANU PRATAMA
2. CV. GLOBAL KHATULISTIWA KONSULTAN
3. CV. RECONT KHATULISTIWA
4. CV. HERA JAYA CONSULTANT
5. CV. PARAVISI CONSULTANT
di -
Tempat

Sehubungan dengan telah dilakukan Evaluasi Dokumen Kualifikasi untuk penawaran paket
pekerjaan tersebut diatas yang Saudara tujukan kepada Pokja I Pengadaan Barang/Jasa
Kabupaten Kubu Raya Tahun Anggaran 2017, dengan ini kami sampaikan bahwa Panitia akan
melaksanakan Pembuktian Kualifikasi dengan meminta rekaman / foto copy 1 (satu)
rangkap (ukuran kertas F4/ Legal) dan menunjukan dokumen asli yang sah dan masih
berlaku.
Data rekaman / foto copy dan / atau asli dokumen yang sah dan masih berlaku tersebut
harus sudah diterima oleh Panitia pada :

Hari/Tanggal/ waktu : Selasa, 2 Mei 2017 / Pukul 09.00 15.00 WIB

Rabu, 3 Mei 2017 / Pukul 09.00 12.00 WIB
Tempat : Kantor ULP Kab. Kubu Raya (Kantor Bupati Kubu Raya)
lantai 3, Jl. Supadio Sungai Raya
Data-data Dokumen Kualifikasi yang diperlukan adalah sebagai berikut :
1. Sertifikat Badan Usaha (SBU);
2. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK);
3. Akte Pendirian Perusahaan dan perubahan terakhirnya (bila ada);
4. Identitas Pengurus Perusahaan ;
- Kartu Tanda Penduduk (KTP) Direktur/Direktur Utama; dan
Kartu Tanda Penduduk (KTP) Komanditer/Komisaris.
5. Data Keuangan ;
a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
 b. Tanda perlunasan pajak tahunan tahun 2015 (SPT)
6. Data Kepemilikan Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung;
a. Tanda Kepemilikan Invoice atau Kwitansi Pembelian Alat
b. Surat Perjanjian Sewa (jika sewa)
7. Data personil inti dan pendukung (Ijasah, Sertifikat keahlian, referensi, KTP asli dan
fotokopi)
8. Data Pengalaman Perusahaan ;
a. Kontrak; dan/atau
b. Berita Acara Serah Terima Pemeriksaan Barang
9. Surat Keterangan Domisili Perusahaan

Apabila dalam pembuktian kualifikasi tidak dapat dipenuhi pada waktunya dengan alasan
yang tidak dapat dipertanggungjawabkan (paling lambat hari Rabu, 3 Mei 2017 jam
12.00 WIB) dan ditemui hal-hal yang tidak benar/palsu, maka Penyedia Jasa Konsultansi
dinyatakan GUGUR dan dikenakan sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kelompok Kerja (POKJA) I Pengadaan Barang/Jasa

Kabupaten Kubu Raya Tahun Anggaran 2017
Ketua,

AGUS SUPRIYANTO, S.Pd

NIP. 19750823 200903 1 003