£33 BPJS Kesehatan

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Nomor : SO2A/I-02/0519 Pekalongan, 8 Mei 2019
Lampiran : satu berkas
Hal : Pelaksanaan Program Rujuk Balik (PRB) dan Prolanis

Yth
Pimpinan FKTP Wilayah Kerja BPJS Kesehatan KC Pekalongan
Di
Tempat

Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan bagi peserta PRB dan
Prolanis, bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut
1. Salah satu indikator kepatuhan FKTP adalah kepatuhan melakukan pengelolaan PRB
dengan target minimal peserta PRB aktif berkunjung ke FKTP sebesar 65%.
2. FKTP berkewajiban melakukan pemantauan keaktifan peserta PRB. melalui
a. Melakukan validasi keaktifan terkait diagnosa PRB (sebagaimana terlampir) untuk
disesuaikan dengan kondisi medis pasien yang tercatat dalam resume medis FKTP.
b. Melakukan edukasi kepada peserta yang pasif atau peserta yang tidak pernah kontak
dengan FKTP agar bersedia kembali untuk dikelola.
c. Melakukan validasi terkait status peserta PRB, seperti: peserta yang meninggal, peserta
PRB dengan komplikasi yang harus dikelola oleh Rumah Sakit
d. Keaktifan peserta PRB dicatat berdasarkan kunjungan ke FKTP dan / atau pengambilan
obat di Apotek PRB dengan diagnosa yang tercatat di Aplikasi New-Pcare
3. Peserta PRB BM dan HT yang belum terdaftar Prolanis, mohon untuk segera didaftarkan
sebagai peserta Prolanis dengan terlebih dahulu dirujuk ke Rumah Sakit untuk dipastikan
bahwa peserta tersebut dalam kondisi stabil dan dapat dikembalikan ke FKTP.
4. Kami mohon FKTP dapat melakukan validasi data keaktifan peserta PRB dan disampaikan
kepada kami paling lambat 29 Mei 2019 sesuai format terlampir disertakan alasan bagi
peserta PRB yang pasif melalui email kc-pekaiongan@bpis -kesehatan, g o id dengan
dicckan ke indah.wah /u@bpjs-kesehatan go.id. Untuk informasi lebih lanjut dapat
menghubungi Sdri. Indah Wahyu Utami dg nomor HP/WA : 081548004400.
5. Pelayanan obat bagi peserta PRB dan Prolanis, sebagai berikut:
a. Peserta PRB tanpa atau dengan Prolanis, untuk pelayanan obat dapat ditagihkan
sebagai klaim non kapitasi.
b. Peserta Prolanis tanpa PRB. untuk pelayanan obat masuk komponen kapitasi FKTP.
6. Peserta Prolanis yang dikelola di FKTP wajib dilakukan pemeriksaan, seperti: pengukuran
IMT, pengukuran tekanan darah, pemeriksaan GDP, HbA1c dan pemeriksaan tahunan.
Pemeriksaan tersebut wajib dientri di aplikasi New-Pcare.
7. Output keberhasilan pengelolaan Prolanis di FKTP adalah 40% peserta DM hasil
pemeriksaan GDP terkendali dan 60% peserta HT hasil pemeriksaan tekanan darah
terkendali.

KANTOR CABANG PEKALONGAN

Jin. Singosari No. 1 Pekalongan
Telp. (0285) 433077,435276 Fax (0285) 433078
www.bpjs-kesehatan.go.id
8. Untuk memudahkan dalam melakukan koordinasi, kami mohon agar FKTP dapat menunjuk
PIC PRB & Prolanis selanjutnya diserahkan kepada BPJS Kesehatan dalam bentuk Surat
Penugasan sebagaimana format terlampir.
Demikian kami disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan se-wilayah kerja KC Pekalongan
2. Kepala BPJS Kesehatan Kabupaten se-wilayah kerja KC Pekalongan
HS/iw/PK,00
Daftar Diagnosa PRB

N Diagnosa Kode ICD 10 Spesialisasi

o
1 Diabetes Melitus E11 9 Penyakit Dalam
2 Hipertensi 110 Penyakit Dalam
3 Jantung I25,- Penyakit Dalam atau Jantung
Pembuluh
4 Asma J45.9 Penyakit Dalam, Paru atau Anak
5 Penyakit Paru Obstruktif J44.9 Penyakit Dalam atau Paru
Kronis (PPOK)
6 Epilepsy G40.9 Saraf dan Anak
7 Skizofren F20,- Jiwa
8 Stroke I64 Saraf
9 Sindrom Lupus Eritematosus M32.9 Penyakit Dalam
 FORMAT VALIDASI DATA PESERTA PROGRAM RUJUK BALIK F KTP...............

Terdaftar Keterangan Validasi Status kunjungan pasien PRB di FKTP

No Nomor Peserta Nama Peserta Valdasi Diagnosa
Diagnosa PRB Diagnosa
Aktif Pasif Alasan Pasif
w------------- 1?------------------------------------------------------- "
(2) ( 3)
w —---------------------------------------------------------- ( 5) (6) ( 7) ( 8) ( 9)
( 1) (4)
contoh
K

Pasien terdiagnosa HHD adanya

sejak 31 Des 2018 kompi ikasi dan
1 00012345678 abcdefghijk DM, jantung DM, jantung, HT - V
sebagaimana arsip rujuk rutin kontrol di
balik dari RS X RS
7 —

T —

4
S
dst 1
Mengetahui, Pimpinan FKTP

Petunjuk pengisian :
(1) Cukup Jelas
(2) Cukup Jelas
(3) Cukup Jelas
(4) Diisi diagnosa PRB misal HT, DM, Asma, PPOK, Stroke, Jantung Schizofrenia, Epilepsi
(5) Diisi dengan diagnosa yang sesuai/yang sebenarnya
{6) Diisi diagnosa sesuai bahasa medis, mulai tanggal terdiagnosa berdasarkan catatan medik serta surat keterangan lain yang dianggap perlu
(7) dan
(8) Diisi dg (-) jika tidak aktif atau (V) jika aktif berkunjung di FKTP
(9) Diisi dengan alasan kenapa tidak aktif
 SURAT PERNYATAAN

Kode Faskes Nama Faskes Dati II

Bulan Pelayanan

N Nomor Kartu Nama Peserta Diagnosa Alasan Keluar Tanggal Keluar

(PRB/Prolanis

Alasan Keluar
(1( Peserta tidak hadir terapi 6 bulan berturut-turut;
(2) Peserta hilang kontak komunikasi dengan FKTP selama 6 bulan berturut-turut;
(3) Peserta tidak hadir Kegiatan Klub selama 6 bulan berturut-turut;
(4) Peserta meninggal dunia;
(5) Peserta yang keluar atas keinginan sendiri.

Keterangan :
1. Peserta keluar dilampiri surat keterangan, seperti : Homevisit, surat meninggal, dll

2019
Mengetahui, {nama FKTP)
Contoh Format:

SURAT PENUGASAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama Puskesmas / Dokter Praktek Perorangan / Dokter Gigi / Klinik Pratama
Provider*
Nama FKTP
Alamat

Menyatakan dan menugaskan satu orang PIC yang bertanggungjawab dalam pengelolaan PRB
& Prolanis, yaitu :
Nama . .............................................................
No. Kontak ........................................................................

Apabila ada perubahan nama PIC akan kami informasikan kemudian.

Keterangan:
* Pilih salah satu

Yang bertanda tangan di bawah ini

( )
.......................
Sebagai
SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PROLANIS

Yang bertandatangan dibawah ini .

Nama
Jabatan :
Nama FKTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa penyakit yang diderita peserta adalah
Diabetes Melitus / Hipertensi*, dengan
Nama :
Nomor Kartu :
Umur :
Alamat :
NoTelp :
Bahwa peserta tersebut diatas bersedia:
1. Melakukan konsultasi rutin baik kunjungan sakit/sehat
2. Melakukan pengobatan secara rutin
3. Mengikuti kegiatan promotif & preventif yang diselenggarakan FKTP secara rutin
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

....................... Tanggal...
Mengetahui

(nama dokter FKTP)

dapat dicoret salah satu