RSUD WANGAYA KOTA DENPASAR

FORM. 14E/IRM-02
Nama
Pasien : ..............................................
Tanggal
Lahir : ..............................................
PEMBERIAN INFORMASI
ANESTESI LOKAL

Dokter Pemberi
Informasi
Dokter Pelaksana
Tindakan
Penerima Informasi
*)
N
O

JENIS
INFORMASI

ISI INFORMASI

Diagnosis

Dasar Diagnosis

Jenis Tindakan

Indikasi

Tujuan Anestesi

Menghilangkan atau mengurangi sensasi nyeri

dibagian tubuh tertentu

Tata Cara

Menginfiltrasi pada ujung saraf dilokasi yang akan

diinsisi

Risiko

- Terasa tebal atau mati rasa sementara

- Anestesi gagal karena masih nyeri

Komplikasi

Alergi

Prognosis

Baik

10

Alternatif

Konsul Dokter Anestesi

11

Lain-lain

Ad bonam

ISI TANDA
()
BILA
SUDAH
DILAKSANA
KAN

Anestesi Lokal atau Pembiusan Lokal

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya Dokter ............

Tanda
................................................
Tangan
telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya, nama :
Tanda

Tangan
Hubungan
dengan
pasien
:
Pasien
Sendiri/Orang
tua/Anak/Istri/Suami/Saudara/Pangantar **) Umur : .. tahun, telah
menerima informasi sebagaimana disebutkan diatas serta diberi kesempatan
untuk bertanya / diskusi, dan telah memahami informasi yang diberikan
*) Apabila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat

**) coret yang tidak sesuai

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN

Saya yang bertanda-tangan dibawah ini:
Nama

Umur :

Laki-laki
Perempuan

Alamat
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN / PENOLAKAN *)
untuk dilakukan tindakan
anestesi : ...............................................................................................................
Terhadap diri Saya *)/ Anak*)/ Istri*)/ Suami*)/ Ayah*)/
Ibu*)/Saudara*) ............................................Saya :
Nama

Tanggal Lahir

Laki-laki
Perempuan

Alamat
Dirawat di /
Ruangan

No RM

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada Saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Denpasar,
Tanggal/Bulan/Tahun ______________________________ Pukul __________ WITA
Yang membuat
pernyataan

__________________________
Tanda Tangan & Nama Terang

* ) coret yang tidak sesuai

Saksi 1

Saksi 2

___________________________
Tanda Tangan & Nama Terang

___________________________
Tanda Tangan & Nama Terang