DAFTAR PERINCIAN GAJI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan benar adalah Pegawai Puskesmas
Gemeh, mempunyai penghasilan tetap setiap bulan dengan rincian sebagai berikut :

Nama : Deiby Walangitan

NIP : 19741108 209903 2 001
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tkt I / II a
Jabatan : Staf Puskesmas Gemeh
Alamat rumah : Gemeh Kec. Gemeh

A. PENGHASILAN KOTOR

-Gaji Pokok : Rp 1.984.200,-

- Tunjangan Suami : Rp 198.420,-
- Tunjangan Anak : Rp 79.368,-
- Tunjangan Fungsional : Rp 220.000,-
- Tunjangan Umum : Rp. -
- Tunjangan Jabatan : Rp -
- Pajak Penghasilan : Rp -
- Tunjangan Beras : Rp 279.040,-
- Tunjangan ASKES : Rp 67.859,-
- Pembulatan Gaji : Rp 70,-

Jumlah 2.828.957,-

B. POTONGAN-POTONGAN

- Potongan ASKES : Rp 67.859,-

- Iuran wajib : Rp -
- Potongan perumahan BTN : Rp 5.000
- Potongan PPH : Rp 226.198,-
- Potongan Lainnya : Rp 75.897,-
- Bank BRI : Rp 1.194.400,-

Jumlah 1.569.354,-

C. PENGHASILAN BERSIH SEBULAN Rp 1.259.603,-

Demikian Daftar Gaji ini dibuat dengan benar untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Gemeh, Juni 2011

Kepala Puskesmas Gemeh Bendahara Gaji

R.V.S DIRENO, A.Md Keb F.TAKALIUANG, A.md Kep

NIP.19681023 199103 2 009 NIP. 19860921 201102 2 001
 DAFTAR PERINCIAN GAJI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan benar adalah Pegawai Rumah
Sakit Bergerak Gemeh, mempunyai penghasilan tetap setiap bulan dengan rincian sebagai
berikut :

Nama : Kornelis Tege, A.Md.Kep

Nip : 19820705 201102 1 001
Pangkat/Golongan : Pengatur/IIc
Jabatan : Staf Rumah Sakit Bergerak Gemeh
Alamat rumah : Desa Bambung Kecamatan Gemeh

A. PENGHASILAN KOTOR

-Gaji Pokok : Rp.1.363.120,-

- Tunjangan Istri : Rp -
- Tunjangan Anak : Rp -
- Tunjangan Fungsional : Rp -
- Tunjangan Umum : Rp. 180.000,-
- Tunjangan Jabatan : Rp -
- Pajak Penghasilan : Rp - 8.095,-
- Tunjangan Beras : Rp 56.560,-
- Pembulatan Gaji : Rp 32,-
Jumlah Rp. 1.607.807

B. POTONGAN-POTONGAN

- Potongan Beras : Rp -
- Iuran wajib : Rp 136.312,-
- Potongan perumahan BTN : Rp 5.000
- Potongan PPH : Rp 8.095,-
- Potongan Lainnya : Rp -
- Bank BPD/BNI : Rp -
Jumlah Rp 149.407

C. PENGHASILAN BERSIH SEBULAN Rp 1.458.400

Demikian Daftar Gaji ini dibuat dengan benar untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui, Gemeh, Mei 2011

Direktur RSB Gemeh Bendaharawan

dr. Jurry J. Ektivianus, M.Kes Alwina Ratunseet, A.Md.Kep

NIP. 19721001 200012 1 004 NIP. 19840406 200604 2 009
 DAFTAR PERINCIAN GAJI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan benar adalah Pegawai Rumah
Sakit Bergerak Gemeh, mempunyai penghasilan tetap setiap bulan dengan rincian sebagai
berikut :

Nama : Adi S. Matandatu, A.Md.TM

Nip : 19860227 201101 1 001
Pangkat/Golongan : Pengatur/IIc
Jabatan : Staf Rumah Sakit Bergerak Gemeh
Alamat rumah : Desa Bambung Kecamatan Gemeh

A. PENGHASILAN KOTOR

-Gaji Pokok : Rp.1.363.120,-

- Tunjangan Istri : Rp -
- Tunjangan Anak : Rp -
- Tunjangan Fungsional : Rp -
- Tunjangan Umum : Rp. 180.000,-
- Tunjangan Jabatan : Rp -
- Pajak Penghasilan : Rp - 8.095,-
- Tunjangan Beras : Rp 56.560,-
- Pembulatan Gaji : Rp 32,-
Jumlah Rp. 1.607.807

B. POTONGAN-POTONGAN

- Potongan Beras : Rp -
- Iuran wajib : Rp 136.312,-
- Potongan perumahan BTN : Rp 5.000
- Potongan PPH : Rp 8.095,-
- Potongan Lainnya : Rp -
- Bank BPD/BNI : Rp -
Jumlah Rp 149.407

C. PENGHASILAN BERSIH SEBULAN Rp 1.458.400

Demikian Daftar Gaji ini dibuat dengan benar untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui, Gemeh, Mei 2011

Direktur RSB Gemeh Bendaharawan

dr. Jurry J. Ektivianus, M.Kes Alwina Ratunseet, A.Md.Kep

NIP. 19721001 200012 1 004 NIP. 19840406 200604 2 009
 DAFTAR PERINCIAN GAJI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan benar adalah Pegawai Rumah
Sakit Bergerak Gemeh, mempunyai penghasilan tetap setiap bulan dengan rincian sebagai
berikut :

Nama : Mirwanton Pande, A.Md.Kep

Nip : 19880326 201102 1 001
Pangkat/Golongan : Pengatur/IIc
Jabatan : Staf Rumah Sakit Bergerak Gemeh
Alamat rumah : Desa Gemeh Kecamatan Gemeh

A. PENGHASILAN KOTOR

-Gaji Pokok : Rp.1.363.120,-

- Tunjangan Istri : Rp -
- Tunjangan Anak : Rp -
- Tunjangan Fungsional : Rp -
- Tunjangan Umum : Rp. 180.000,-
- Tunjangan Jabatan : Rp -
- Pajak Penghasilan : Rp - 8.095,-
- Tunjangan Beras : Rp 56.560,-
- Pembulatan Gaji : Rp 32,-
Jumlah Rp. 1.607.807

B. POTONGAN-POTONGAN

- Potongan Beras : Rp -
- Iuran wajib : Rp 136.312,-
- Potongan perumahan BTN : Rp 5.000
- Potongan PPH : Rp 8.095,-
- Potongan Lainnya : Rp -
- Bank BPD/BNI : Rp -
Jumlah Rp 149.407

C. PENGHASILAN BERSIH SEBULAN Rp 1.458.400

Demikian Daftar Gaji ini dibuat dengan benar untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui, Gemeh, Mei 2011

Direktur RSB Gemeh Bendaharawan

dr. Jurry J. Ektivianus, M.Kes Alwina Ratunseet, A.Md.Kep

NIP. 19721001 200012 1 004 NIP. 19840406 200604 2 009
 DAFTAR PERINCIAN GAJI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan benar adalah Pegawai Rumah
Sakit Bergerak Gemeh, mempunyai penghasilan tetap setiap bulan dengan rincian sebagai
berikut :

Nama : Fains Sami Melale, A.Md.Kep

Nip : 19880222 201102 1 001
Pangkat/Golongan : Pengatur/IIc
Jabatan : Staf Rumah Sakit Bergerak Gemeh
Alamat rumah : Desa Gemeh Kecamatan Gemeh
A. PENGHASILAN KOTOR

-Gaji Pokok : Rp.1.363.120,-

- Tunjangan Istri : Rp. 136.312
- Tunjangan Anak : Rp. 27.262
- Tunjangan Fungsional : Rp -
- Tunjangan Umum : Rp. 180.000,-
- Tunjangan Jabatan : Rp -
- Pajak Penghasilan : Rp - 10.205,-
- Tunjangan Beras : Rp 169.680,-
- Pembulatan Gaji : Rp 95,-
Jumlah Rp. 1.886.674

B. POTONGAN-POTONGAN

- Potongan Beras : Rp -
- Iuran wajib : Rp 152.669,-
- Potongan perumahan BTN : Rp 5.000
- Potongan PPH : Rp 10.205,-
- Potongan Lainnya : Rp -
- Bank BPD/BNI : Rp -
Jumlah Rp 167.874

C. PENGHASILAN BERSIH SEBULAN Rp 1.718.800

Demikian Daftar Gaji ini dibuat dengan benar untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui, Gemeh, Mei 2011

Direktur RSB Gemeh Bendaharawan

dr. Jurry J. Ektivianus, M.Kes Alwina Ratunseet, A.Md.Kep

NIP. 19721001 200012 1 004 NIP. 19840406 200604 2 009

SURAT KETERANGAN
 NO.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wemprit Bawurung
Pekerjaan : Kepala Desa
Umur : 42 tahun
Alamat : Desa Bambung Kecamatan Gemeh

Menerangkan kepada
Nama : Kornelis Tege, A.Md.Kep
Pekerjaan : CPNS
Umur : 28 tahun
Alamat : Desa Bambung Kecamatan Gemeh

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah benar-benar penduduk desa bambung terhitung sejak 14
Februari 2010.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai perlunya.

Bambung, Mei 2011

Kepala Desa Bambung

WEMPRIT BAWURUNG
 SURAT KETERANGAN
NO.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wemprit Bawurung
Pekerjaan : Kepala Desa
Umur : 42 tahun
Alamat : Desa Gemeh Kecamatan Gemeh

Menerangkan kepada
Nama : Fains Sami Melale, A.Md.Kep
Pekerjaan : CPNS
Umur : 23 tahun
Alamat : Desa Gemeh Kecamatan Gemeh

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah benar-benar penduduk desa bambung terhitung sejak 23
Februari 2011.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sesuai perlunya.

Gemeh, Mei 2011

Kepala Desa Gemeh

WEMPRIT BAWURUNG