STATUS PASIEN

A. KONSUL ANASTESI
Seorang pasien perempuan usia 20 tahun dengan fraktur tertutup tulang
clavicula kanan yang akan dilakukan tindakan ORIF (Open Reduction
Internal Fixation) clavicula pada tanggal 12 Oktober 2018. Hasil
pemeriksaan laboratorium dan vital sign terlampir.
Kegawatan Bedah : (-)
Derajat ASA :I
Rencana tindakan anastesi : General Anestesi

B. LAPORAN ANESTESI
Nama : Nn. PM
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 20 tahun
No RM : 00459xxx
Diagnosa pra operasi : Fraktur clavicula
Diagnosa pasca operasi : ORIF clavicula
Jenis operasi : Ortopedi
1. Rencana Anestesi
a. Persiapan Operasi
1) Persetujuan operasi tertulis (+)
2) Puasa ≥ 8 jam
b. Jenis Anestesi : General Anestesi
c. Teknik Anestesi : Inhalasi dengan face mask
d. Premedikasi :
1) Granisetron 3 mg iv
2) Midazolam 5 mg iv
3) Fentanyl 100 mcg iv
e. Induksi : Propofol 100 mg iv
 f. Maintenance : O2, N2O, sevoflurane 2 %
g. Cairan : Kristaloid (Tutofusin) 500 ml
h. Monitoring :Tanda vital selama operasi tiap 5 menit, kedalaman
anestesi, cairan, dan perdarahan.
i. Perawatan pasca anestesi di ruang pulih sadar (recovery room).
j. Transfusi sebelumnya : Tidak pernah transfusi darah
2. Tindakan Anestesi
Di ruang persiapan:
a. Cek persetujuan operasi dan identitas pasien
b. Pakaian pasien diganti pakaian operasi
c. Pemeriksaan keadaan umum dan tanda-tanda vital
d. Lama puasa ≥ 8 jam
e. Cek obat dan peralatan anestesi
f. Posisi telentang (supine)
3. Teknik Anestesi
a. Pasien dalam posisi telentang (supine).
b. Cek infuse pasien, mesin anestesi serta sistem sirkuitnya, dan gas
inhalasi atau agent anestesi yang akan digunakan.
c. O2, N2O dan agent sudah disiapkan (dibuka).
d. Menyiapkan stetoskop, face mask no. 4 (ukuran dewasa).
e. Setelah obat premedikasi dan induksi masuk, pastikan pasien sudah
dalam keadaan tidur, pasang sungkup muka ukuran 4 (dewasa) dan
diberikan pemeliharaan anestesi dengan sevoflurane 2%.
f. Mengawasi pola napas pasien, bila tampak tanda-tanda hipoventilasi
berikan napas bantuan intermiten secara sinkron sesuai dengan irama
napas pasien, pantau denyut nadi dan tekanan darah.
g. Memastikan kondisi pasien stabil dengan vital sign dalam batas
normal.
h. Setelah operasi selesai, hentikan aliran gas/obat anestesi inhalasi dan
berikan oksigen saja selama 2-5 menit.
4. Pemantauan Selama Anestesi
 a. Mulai anestesi : 11.30
b. Mulai operasi : 11.45
c. Selesai operasi : 12.20
d. Selesai anestesi : 12.30
e. Durasi operasi : 1 jam.
5. Monitoring selama Anestesi
Jam Tensi Nadi SaO2 Keterangan

11.20 110/80 70 98% Masuk ruang operasi, infuse RL 30 tpm, obat

premedikasi dimasukan melalui IV line

11.35 113/70 73 98% Induksi Propofol 100 mg

11.45 111/65 82 99% Operasi dimulai, N2O dinaikkan, O2 diturunkan

11.50 108/68 82 99% Kondisi pasien stabil

11.55 108/60 75 99% Kondisi pasien stabil

12.00 102/72 73 97% Infus RL diganti Tutofusin 30 tpm

12.05 125/82 78 98% Kondisi pasien stabil

12,10 118/80 68 97% Kondisi pasien stabil

12.15 130/70 80 98% Kondisi pasien stabil

12.20 115/73 83 98% Kondisi pasien stabil, N2O dimatikan, O2 100%

12.30 108/71 76 98% Operasi selesai, pasien dipindahkan ke ruang

recovery

6. Post Operasi
Setelah operasi selesai face mask yang dipasang di pasien dilepas
karena pasien akan dipindahkan ke ruang pemulihan atau recovery room.
 Pasien masih sadar dan ada refleks setelah operasi. Pantau tanda-tanda
vital pasien per 5 menit. Pasien diperbolehkan pindah ruang (keluar dari
recovery room) bila Alderete Score ≥ 8.
7. Instruksi Pasca Anestesi
Pasien dirawat di ruang pindah dalam posisi supine. Observasi post
operasi dengan dilakukan pemantauan secara ketat meliputi vital sign
(tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi). Oksigen dapat tetap diberikan 2-
3 liter/menit jika diperlukan menggunakan nasal canul. Setelah pemulihan
pasca anestesi pasien dirawat di bangsal sesuai dengan bagian operator.
Setelah pasien sadar, pasien dipindahkan ke bangsal Cempaka 2.
a. Kontrol vital sign, bila tekanan darah turun <100 mmHg, infus
dipercepat. Bila muntah, diberikan granisentron. Bila kesakitan,
diberikan analgesik seperti ketorolac 1 ampul. Bila nyeri bertambah,
konsultasi ke bagian anestesi.
b. Lain-lain
1) Analgetik dan antibiotik sesuai dengan terapi bedah orthopedi
2) Puasa sampai dengan flatus
3) Post operasi, cek Hb, bila < 10mg/dL dilakukan transfusi darah
sampai Hb ≥ 10
4) Kontrol balance cairan: infus RL 20 tpm.
5) Monitor vital sign
6) Bila tidak ada mual, tidak ada muntah, bising usus (+), boleh
diberi makan dan minum secara bertahap.

8. Aldrete Score
Pasien dapat keluar dari RR apabila sudah mencapai skor Aldrete ≥8
(delapan). Dari hasil Aldrete score di dapatkan:
 Tabel 1 Hasil Aldrete Score

Aldrete Score Point Nilai Pada Pasien

Aktivitas 4 ekstermitas 2 √
2 ekstremitas 1
- 0
Respirasi Spontan + batuk 2 √
Nafas kurang 1
- 0
Sirkulasi Beda <20% 2 √
20-50% 1
>50% 0
Kesadaran Sadar penuh 2 √
Ketika dipanggil 1
- 0
Kulit Kemerahan 2 √
Pucat 1
Sianosis 0
Total 10

Dengan skor 10 ini, pasien telah dapat dipindahkan dari ruang

recovery ke bangsal Cempaka 2 RSUD Karanganyar sebelum dapat pulang
ke rumah. Pasien keluar ruang recovery dengan keadaan umum baik dan
sadar, tanpa menggunakan alat bantu pernapasan, dan vital sign dalam
keadaan normal.