LAPORAN KASUS KAKI DIABETIK

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. W

Umur

: 44 th

JenisKelamin : perempuan
Alamat

: jl.Bambukuningmarundacilincing

Nomor RM

: 204575

Tanggal MRS : 24- 3- 2015

ANAMNESIS (HETEROANAMNESIS)
KU: lukapadajarike 3, 4 danbagiantelapakpadatumit kaki kiri
KT : dialamisejak

minggu

SMRS.

Luka

kemudianmakin

lama

makinmelebarhinggaberukuruansepertisekarang.Nyeri (+), panasdisekitar

area luka, bengkak (+), kemerahan (+), nanah (+).Demam (+), menggigil
(+), Pusing (+) sesak (-), Nyeri dada (-), Mual (-), Muntah (-), Nyeriuluhati
(-),

pasienseringmerasalaparmeskibarumakanbeberapa

jam

yang

lalu,

pasienseringmerasalemahdanmerasacepathaus.Penurunan BB 10 kg dalam
1 bulanterakhir
Pasienmengeluhseringmerasakesemutan,
danmerasapanaspadakedua

gatal,

kaki

kebas,

danujung-ujungjaritangan,

Pasienjugamengakuseringmengalamiluka-lukakecil di kaki tanpadisadari

(tidakterasa).BAB normal, osmengeluhkanseringnya BAK.
RPD:Riwayat

Diabetes

sejak

tahun

yang

lalu,

berobatdenganGlibenklamidnamunosjarangmeminumnya,
osjugajarangmemeriksakankadargulanya di klinikataupuskesmasterdekat.
RiwayatHipertensisejak

laluberobattidakteraturbiasamengonsumsi captopril.

tahun

yang

Riwayatbatuk lama (-), Riwayat OAT (-)

Ospernahmengalami stroke 2 tahun yang lalu, osdirawat di RS selama 2
minggu.
Riwayatkebiasaan :merokok (+) sejakmuda - 1 bungkusperhari,
ossangatmenyukaimakanan

yang

manisdanselalumengkonsumsimakanan

yang mengandunglemaktinggisejakosmasihremaja

PEMERIKSAANFISIK
T : 160/100 mmHg

P : 20 x/menit

N : 100 x/menit, reguler

S : 38,30C

TB : 154 cm
BB : 57 kg

IMT :

Kepala

: anemis (-), ikterus (-), sianosis (-)

ODS

: reflekscahaya+/+

Leher

: bruit (-) pembesaran KGB (-)

Thorax

:
I

: bentuk dada normochest, simetriskiri=kanan, ikutgeraknapas

P : MT (-), NT (-), focal fremituskiri=kanan

P : sonorkiri=kanan, BPH ICS VI dextra anterior
A : BP :Bronkovesikuler, Rh -/-, Wh-/Jantung
I

:
: IC tidaktampak

P : IC tidakteraba
P : pekak, batasjantungkesan normal
A : S1/S2murni, regular, bising (-)
Abdomen :
I

: datar, ikutgeraknapas

A : peristaltik (+) kesan normal

P : MT(-), NT (-), hepar/lien tidakteraba
P : timpani (+)
Extremitas :

Tampaklukapadaphalanx III proximal pedis (s) sepanjang 5 cm, lebar 3 cmkedalaman 2

cm. gangren (-), darah (-), pus (-), Nyeri (+), bengkak (+), padasekitarluka,

perbaanhangat (+), Kemerahan (+)

Tampaklukapada phalanx IV distal denganukuran 4x3 cm, nanah (+), darah (+), Nyeri

(+), kemerahan (+)..

Pulsasiarteri dorsalis pedis (s) kesan , arteritibialis posterior (s) (+), arteripoplitea (s)

(+), arterifemoralis (s) (+).

Edema -/+

STATUS ANASTESIA
Nama :Ny.W
Umur : 44 tahun

meriksaan
(mmHg)

/menit)
/menit)
C)
gr/dl)
usit
atokrit
mbosit
m
tinin
P (mg/dl)
S (mg/dl)

Ruangan :Abizar 1
SpesialisAnastesiologi : Dr. Nazaruddin, SpA
Operator : Dr. Sunaryo, SpB
JenisOperasi : debridement
JenisAnastesi : Regional Anastesia
Respirasi : O2 nasal : 2 lt/ mnt
Anastesiadengan: Bipuvacain 20 mg
Fentanyl
TekhnikAnastesia : spinal anastesi,
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Tentukan area yang akanditusuk di L4-L5

Tandaidenganmenggunakan kuku
Asepsis area penusukan
Suntikkanlidokainterlebihdahulu
KemudiansetelahituTusukdenganmenggunakanspinocane no. 27,
Perhatikanadakah LCS (+), lancar, jernih,
Bilaada LCS, berartisudahtepat
Kemudiaanmasukkanbupivacain 20 mg, fentanyl 25 mg
Kemudianperhatikan T

PEMERIKSAAN PENUNJANG
24/3
160/10
0
110
20
38
11.6
27.300
33,9
661000
63
1,8
666

25/3
26/3
160/110 140/9
0
96
94
24
24
37
36.5
21
1,7
147
300
118

URINALISIS (24/3/2015)
HasilLaboratorium
Darah
: -

Interpretasi
Normal

Bilirubin
: Urobilinogen : Keton
: Protein
: 30 mg/dl
Nitrogen
: Glukosa
: pH
: 5
BJ
: 1,020
Leukosit
: 10 /l
Vitamin C
: Sedimeneritrosit
: 3 /LPB
Sedimenleukosit
: 3 /LPB
Sedimentorak
: Epitelsel
: +
Bakteri
: -

Normal
Normal
Normal
Proteinuria
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

FOTO THORAX PA (11/4/2011)

Deskripsi : 26/ 3/ 2015

Cor, sinus dandiafragmadalambatas normal
Skeletaldanjaringanlunaktampak normal
Pulmo :tidaktampak infiltrate
Kesan :tidaktampak TB paru
FOTO CRURIS AP

Kesan : 24/ 3/ 2015

Besar, bentukdanstrukturtrabekulaossapembentukpedissinistra normal

Tidaktampakfraktur
Tampakgambaranpembengkakanjaringanlunakdisekitar calcaneus
sinistradenganbayanganlusenkecil- kecil
Kesan :Pedissinistra normal
Sellulitis region calcaneus
PEMERIKSAAN EKG

Kesan : Sinus ritme, HR 88x/menit

DD
1.
2.
3.
4.

Kaki diabetik (S) Wagner III

DM tipe 2 obese
HT grade II
Dislipidemia

PENATALAKSANAAN AWAL

Diet DM 1900 kkal/hari

Diet rendahgaram
Diet rendahkolesterol
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Ceftriaxone 1gr/12j/iv (ST)
Ciprofloxacin 0,2gr/12j/drips (ST)
Metronidazole 0,5gr/8j/drips (ST)

Ranitidine 1amp/12j/iv
Captopril 25 mg 1-0-1
Simvastatin 20 mg 0-0-1
Antiplat 50 mg 2x1
Cardioaspirin 1x1
Humulin R 8-8-8 IU/sc
Humulin N 0-0-10 IU/sc
Paracetamol tab 500 mg (k/p)
Ketorolac 1amp/12j/iv (k/p)
Rawatlukapagi&siang.

RENCANA PEMERIKSAAN

Apusandarahtepi
Protein total dan albumin
Kulturdansensitivitasantibiotik
Konsulbagianortopedi

Diagnosa medis :
Informed consent :
Premedikasi
:

ulkus Diabetikum
07 november 2011
RL 20 tts/i
Sulbactam

Novorapid 3 x 8 iu sc
Cilostazol 2 x 1
Plateal tab.
PCT tab.
Persiapan pasien
1) Klien puasa 4-8 jam pre operasi
2) Mengganti baju klien dengan baju OK
3) Kemudian klien di bawa ke ruang OK 1 menggunakan brancard.
B. Intra Operatif
Pada pukul 13.10 Tn.B dibawa keruang persiapan dengan menggunakan brancard dan terpasang
RL 20 tts/i.20 menit kemudian klien dipindahkan ke meja operasi denngan kesadaran Compos
Mentis
Pukul 13.35 klien dilakukan tindakan anestesi spinal menggunakan Bipuvicaine spinal dan di
suntikkan di vertebra lumbalis

Kemudian dokter dan perawat asisten mencuci tangan dengan antiseptic hybrid scrub dengan
tehnik steril. Setelah itu dokter dan asisten memakai jas operasi di bantu perawat onloop dengan
sarung tangan menutupi jas operasi dengan tehnik steril
Pukul 13.45 dokter dan perawat asisten memasang duk steril dari kaki sampai ke dada.untuk
membentuk batas tegas daerah yang akan di lakukan tindakan debridement,menghindari daerah
yang desinfeksi.
Pukul 13.48 dokter dan perawat asisten mencuci luka gangren dengan menggunakan NaCl 0,9
--kemudian luka dibersihkan dengan menggunakan kassa,kulit yang sudah mengalami nekrosis
di angkat oleh dokter.
Pukul 14.03 luka selesai di bersihkan,dan di balut dengan kassa yang di lakukan oleh dokter dan
perawat asisten lalu di plester
Pukul 14.15 klien di pindahkan ke tempat tidur dan menuju RR

Pelaksanaan pembedahan
- Operator
: dr. Robert,Sp.Bd
- Asisten
: Povon
- Onloop
: Narni,Villia
- Anestesi
: Ida
- Jenis anestesi : spinal
- Obat anestesi : Bupivacaine spinal
Persiapan Instrument
- Pinset cirugis
: 1 buah
- Pinset anatomis
: 1 buah
- Gunting jaringan
: 1 buah
- Arteri klem
: 1 buah
- Nierbekken
: 1 buah
- Kom
: 1 buah
Linen operasi
- Duk besar
: 1 buah
- Duk sedang : 2 buah
- Jas operasi : 2 buah
- Handscoon : 2 pasang
C. Post Operative
Klien di pindahkan ke RR pada pukul 14.15 dengan kesadaran compos mentis, dengan TTV
TD : 110/70 mmhg
HR : 82x/i
RR : 20x/I
T : 37C
Terpasang infuse RL 20 tts/i
Terapi medis :
1) Metronidazole 500mg
2) Ranitidine

ANALISA DATA
Data

Etiologi

Problem

Ds :
Klien mengatakan kaki kanan
klien terdapat luka gangrene
Do :
Tampak luka gangrene di
sebelah telapak kaki kanan
klien, luasnya 5x4x2,
warna kulit kaki di sekitar
luka tampak berwarna hitam
Ds :
Klien mengatakan badan
klien terasa demam,
Do :
Badan klien terasa hangat,
TD : 110/70 mmHg;HR : 82
x/I ; T : 37C; RR : 20x/i

Gangrene pada ekstremitas

Gangguan Integritas Kulit

Kadar Glukosa Tinggi

Resiko Tinngi terjadinya

Infeksi

Ds :
Klien mengatakan nyeri di
bagian kaki yang terdapat
gangrene
Do :
Wajah klien tampak meringis
Skala nyeri 4

Penurunan Fungsi Leukosit

Perubahan Pada Sirkulasi

Gangguan rasa Nyaman Nyeri

Iskemik jaringan
Diagnosa Keperawatan
1. Gannguan integritas kulit b.d gangrene pada ekstremitas
2. Resiko tinggi terjadinya infeksi b.d kadar glukosa tinggi
3. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d iskemik jaringan

DAFTAR PUSTAKA
1. Hidayat,http://hidayats.blogspot.com/2008/10/asuhan-keperawatan.ulkus diabetikum.html
2. Smeltzer suszanne, C. (1997). Buku Ajar Medikal Bedah Edisi 8 Vol 3. Jakarta: EGC.
3. Price Sylvia, A. (1994). Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit.Jilid 2 Edisi 4.Jakarta :
EGC.
4. Doenges,Marylinn E. ( 2000 ), Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien,Penerbit
buku kedokteran,EGC.Jakarta

1.1 STATUS FISIK

American Society of Anesthesiologists (ASA) :

1.

Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik & biokimia.

2.

Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang.

3.

Pasien dengan penyakit sistemik berat, aktivitas rutin terbatas.

4.

Pasien dengan penyakit sistemik berat, tidak dapat melakukan aktivitas rutin dan
penyakitnya merupakan ancaman kehidupan sehari-harinya.

5.

Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak
akan lebih dari 24 jam.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
TINJAUAN PUSTAKA

Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupak

a n komplikasi kronis diabetes mellitus. Suatu penyakit pada penderita di
a b e t e s bagian kaki, dengan gejala dan tanda sebagai berikut :1. Sering kesemutan
(asmiptomatus).2. Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil).3. Nyeri saat
istirahat.4. Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus).Salah satu komplikasi yang sangat
ditakuti penderita diabetes adalah kakidiabetik. Komplikasi ini terjadi karena
terjadinya kerusakan saraf, pasien tidak dapat membedakan suhu panas dan dingin, rasa
sakit pun berkurang.
Faktor Risiko Terjadinya Kaki Diabetik
Ada 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya
mengalamimasalah kaki. Pertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setem
p a t ( n e u r o p a t i ) membuat pasien tidak menyadari bahkan sering mengabaikan luka
yang terjadikarena tidak dirasakannya. Luka timbul spontan sering disebabkan karena
traumamisalnya kemasukan pasir, tertusuk duri, lecet akibat pemakaian
sepatu/sandalyang sempit dan bahan yang keras. Mulanya hanya kecil, kemudian meluas
dalamwaktu yang tidak begitu lama. Luka akan menjadi borok dan menimbulkan
bau