REKAPITULASI REALISASI ANGGARAN PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT lihat nama p

( REKAP BELANJA )
UPT PUSKESMAS SIMAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PONOROGO
BULAN : MARET 2021

NO. DPA : 1.02.01.10.01.5.2

PROGRAM : Pelayanan Kesehatan pada Unit Pelayanan Terpadu (UPT) lihat dpa
Kegiatan : Penyelenggara BLUD UPT Puskesmas Siman lihat dpa

NO. KODE REKENING URAIAN KEGIATAN DAN TOLOK UKUR JUMLAH

5.2.1.28.01 Belanja Barang dan Jasa BLUD :

Belanja Materai
- Materai @ 10 000 Sebanyak 50 buah Rp 500,000.00

JUMLAH Rp 500,000.00

Ponorogo,

PPTK Bendahara Pengeluaran

Pembantu

SULISTYORINI, Amd. Kep DANY WIDYASTUTI

NIP. 19790228 200604 2 013 NIP. 19670630 198811 2 001
ma program di dpa

3438400
549000
1.SPP-LS KHUSUS PENGADAAN BARANG DAN JASA

Surat pengantar SPP-LS

Ringkasan SPP-LS
Rincian SPP-LS
Salinan SPD
Salinan surat rekomendasi dari SKPD teknis terkait
SSP disertai faktur pajak (PPN dan PPh) yang telah ditandatangani wajib pajak dan wajib pungut
Surat perjanjian kerjasama/kontrak antara pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran dengan
pihak ketiga serta mencantumkan nomor rekening bank pihak ketiga
Berita acara penyelesaian pekerjaan
Berita acara serah terima barang dan jasa
Berita acara pembayaran
Kwitansi bermeterai,nota faktur yang ditandatangani pihak ketiga dan PPTK serta disetujui oleh
pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
Surat jaminan bank atau yang dipersamakan yang dikeluarkan oleh bank atau lembaga keuangan
non bank
Dokumen lain yang dipersyaratkan untuk kontrak-kontrak yang dananya sebagian atau seluruhnya
bersumber dari penerusan pinjaman/hibah luar negeri
Berita acara pemeriksaan yang ditandatangani oleh pihak ketiga / rekanan serta unsur panitia
pemeriksaan barang berikut lampiran daftar barang yang diperiksa
Surat angkut/konosemen apabila pengadaan barang dilaksanakan diluar wilayah kerja
Surat pemberitahuan potongan denda keterlambatan pekerjaan dari PPTK apabila pekerjaan
mengalami keterlambatan
Foto/buku/dokumentasi tingkat kemajuan/penyelesaian pekerjaan
Potongan jamsostek ( Potongan sesuai ketentuan yang berlaku/surat pemberitahuan jamsostek )
Khusus untuk pekerjaan konsultan yang perhitungan harganya menggunakan biaya personil
(billing rate) berita acara presentasi kemajuan pekerjaan dilampiri dengan bukti kehadiran dari
tenaga konsultan sesuai penetapan waktu pekerjaan dan bukti penyewaan/pembelian alat penun
jang serta bukti pengeluaran lainnya berdasarkan rincian dalam surat penawaran.

PENELITI BERKAS LAMPIRAN SPP-KHUSUS PENGADAAN BARANG DAN JASA

INSTANSI : Puskemas Siman

NAMA KEGIATAN : Penyelenggaraan BLUD UPT Puskesmas Siman lihat dpa

SEBESAR : Rp 500,000.00

URAIAN : Belanja Barang dan Jasa BLUD Puskesmas Siman,

Berupa Belanja Materai @ 10. 000 sebanyak 50 buah UPT Puskesmas
Siman

Bulan Maret 2021

TANGGAL :

NAMA : NIKEN KARTIKASARI, SKM

NIP : 19870524 201001 2 013

TANDA TANGAN :
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO Nomor :
Kode Rek. : 5.2.1.28.01
No. DPA : 1.02.01.10.01.5.2

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Telah terima dari : KEPALA PUSKESMAS SIMAN KABUPATEN PONOROGO

Uang sebesar : Rp 500,000.00

Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

==== Lima Ratus Ribu Rupiah====

Untuk pembayaran : Belanja Barang Jasa BLUD berupa materai @10.000 50 buah
Program : Pelayanan Kesehatan pada Unit Pelayanan Terpadu (UPT) lihat dpa
Kegiatan : Penyelenggaraan BLUD Puskesmas Siman lihat dpa

Ponorogo, 5 Maret 2020

Mengetahui Diajukan pada Kuasa Pengguna

Kepala Puskesmas Siman Menyetujui Anggaran
Kabupaten Ponorogo PPTK BLUD Tanggal, Yang Menerima
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

dr. Pita Nurhayani Sulistyorini, Amd. Kep Dany Widyastuti SITI ASYIYAH
NIP. 19860512 201101 2 019 NIP. 19790228 200604 2 013 NIP. 19670630 198811 2 001 TOKO JAYA MULIA
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIMAN
Jl. Raya Siman No. 48 Telp. (0352) 485 198 Email: pkm_siman@yahoo.com
PONOROGO
Kode Pos. 63471

SURAT PESANAN
Nomer : 027/140/405.09.17/2021
Tanggal : 02 Maret 2021

PAKET PEKERJAAN
Belanja Materai

Yang bertandatangan Di bawah Ini :

Nama : dr. Pita Nurhayani
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Puskesmas Siman
Selanjutnya disebut Sebagai Pejabat Pembuat Komitmen

Bersama Ini memerintahkan :

Nama Penyedia : TOKO JAYA MULIA
Alamat : Jl. Letjen Suprapto No. 49, Ronowijayan, Siman, Ponorogo
Selanjutnya disebut sebagai penyedia

Untuk mengirim barang dengan memperhatikan Ketentuan-Ketentuan sebagai berikut :

1 Rincian barang

Jumlah
No Jenis Barang Satuan Harga satuan Total Harga
Barang
1 Pengadaan Materai BLUD
- Materai @10.000 buah 50 Rp. 10,000.00 Rp. 500,000.00

TOTAL Rp. 500,000.00

2 Tanggal terima barang : 05 Maret 2021

3 Waktu penyelesaian : 4 hari kerja, dari tanggal 2 Maret 2021 s/d 5 Maret 2021
4 Alamat Pengiriman Barang : Puskesmas Siman, Jl. Raya Siman No. 48 Ponorogo

Kepala Puskesmas Siman

Kuasa Pengguna Anggaran
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Pita Nurhayani

NIP. 19860512 201101 2 019
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIMAN
Jl. Raya Siman No. 48 Telp. (0352) 485 198 Email: pkm_siman@yahoo.com
PONOROGO
Kode Pos. 63471

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NO. 021 / 159 / 405.09.17 / 2021

Pada hari ini Jumat Tanggal Lima Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu saya yang bertanda
tangan dibawah ini adalah Kuasa Pengguna Anggaran selaku Pejabat Pembuat Komitmen yang diangkat
berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Nomor : 188.4/1145/405.09/2020
Tanggal 04 Februari 2020, dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya melaksanakan Penerima Hasil
Pekerjaan dari :

Nama Perusahaan : TOKO JAYA MULIA

Alamat Perusahaan : Jl. Letjen Suprapto No. 49, Ronowijayan, Siman, Ponorogo
Sebagai realisasi dari surat Pesanan Nomer : 027/140/405.09.17/2021 Tanggal : 02 Maret 2021
dengan Jumlah / jenis barang Sebagaimana terlampir

Demikian Berita Acara Penerima hasil pekerjaan Ini dibuat kemudian untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Siman

Penyedia Barang Kuasa Pengguna Anggaran

TOKO JAYA MULIA Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

SITI ASYIYAH dr. Pita Nurhayani

Pemilik NIP. 19860512 201101 2 019
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
NO. 021 / 159 / 405.09.17 / 2021

NILAI PEKERJAAN
Jml Harga Satuan
No. Uraian Pekerjaan Satuan Jumlah (Rp)
Barang (Rp)
1 Pengadaan ATK BLUD :
- Materai @10.000 50 buah 10,000.00 500,000

Jumlah total beserta pajak 500,000.00

Terbilang : Lima Ratus Sepuluh Ribu Rupiah

Mengetahui
Penyedia Barang Kuasa Pengguna Anggaran
TOKO JAYA MULIA Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

SITI ASYIYAH dr. Pita Nurhayani

Pemilik NIP. 19860512 201101 2 019
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIMAN
Jl. Raya Siman No. 48 Telp. (0352) 485 198 Email: pkm_siman@yahoo.com
PONOROGO
Kode Pos. 63471

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

Nomor : 021/160/405.09.17/2021

Pada hari ini Jumat Tanggal Lima Bulan Maret Tahun 2021 yang bertanda tangan dibawah
ini :
Nama : Yeni Mar'atus Sholikhah
NIP. : 19811107 200801 2 017
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Administrasi Hasil Pekerjaan (PjPHP)
Alamat : Puskesmas Siman

Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Barang/Jasa Nomor : 021 / 159 / 405.09.17 / 2021 tanggal 5
Maret 2021 menyatakan bahwa telah memeriksa barang sebagaimana terlampir dan telah sesuai dengan
surat pesanan.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang / Jasa ini dibuat untuk diketahui dan di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas Siman

Yang Memeriksa Kuasa Pengguna Anggaran
PjPHP Puskesmas Siman Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

Yeni Mar'atus Sholikhah dr. Pita Nurhayani

NIP. 19811107 200801 2 017 NIP. 19860512 201101 2 019
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA
Nomor : 021/160/405.09.17/2021

Jml Harga Satuan

No. Uraian Pekerjaan Satuan Jumlah (Rp)
Barang (Rp)
1 Pengadaan ATK BLUD :
- Materai @10.000 50 buah 10,000.00 500,000.00

Jumlah total beserta pajak 500,000.00

Terbilang : Lima Ratus Sepuluh Ribu Rupiah

Mengetahui/ Menyetujui
Yang Memeriksa Kuasa Pengguna Anggaran
PjPHP UPT Puskesmas Siman gak pke upt Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

Yeni Mar'atus Sholikhah dr. Pita Nurhayani

NIP. 19811107 200801 2 017 NIP. 19860512 201101 2 019
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIMAN
Jl. Raya Siman No. 48 Telp. (0352) 485 198 Email: pkm_siman@yahoo.com
PONOROGO
Kode Pos. 63471

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG ATAU JASA

Nomor : 021/ 161 /405.09.17/2021

Pada hari ini Jumat Tanggal Lima Bulan Maret Tahun 2021, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama : dr. Pita Nurhayani

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Siman
Alamat : Puskesmas Siman
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
1. Nama : Yeni Mar'atus Sholikhah
Jabatan : Pengurus Barang SKPD
Alamat : Puskesmas Siman
2. Nama : Sulistyorini, Amd. Kep
Jabatan : PPTK BLUD
Alamat : Puskesmas Siman
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, sesuai surat
pesanan
Tanggal : 027/140/405.09.17/2021
Nomor : 02 Maret 2021
Pihak Kedua telah menerima barang dari PIHAK KESATU dalam keadaan baik dan benar
sesuai Berita Acara Serah Terima Barang dari TOKO JAYA MULIA, Jl. Letjen Suprapto
No. 49, Ronowijayan, Siman, Ponorogo kepada PPTK BLUD Puskesmas Siman dan
Pengurus Barang Puskesmas Siman.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA
Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Siman

dr. Pita Nurhayani

NIP. 19860512 201101 2 019

PIHAK KEDUA

Pengurus Barang PPTK BLUD

Puskesmas Siman Puskesmas Siman

Yeni Mar'atus Sholikhah Sulistyorini, Amd. Kep

NIP. 19811107 200801 2 017 NIP. 19790228 200604 2 013
 LAMPIRAN BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG/JASA
Nomor : 021/ 161 /405.09.17/2021

Harga Satuan
No. Uraian Pekerjaan Jml Barang Satuan Jumlah (Rp)
(Rp)
1 Pengadaan ATK BLUD :
- Materai @10.000 50 buah 10,000.00 500,000.00

Jumlah total beserta pajak 500,000.00

Terbilang : Lima Ratus Sepuluh Ribu Rupiah

PIHAK PERTAMA
Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Siman

dr. Pita Nurhayani

NIP. 19860512 201101 2 019

PIHAK KEDUA

Pengurus Barang PPTK BLUD

Puskesmas Siman UPT Puskesmas Siman

Yeni Mar'atus Sholikhah Sulistyorini, Amd. Kep

NIP. 19811107 200801 2 017 NIP. 19790228 200604 2 013
 TOKO JAYA MULIA
JL. Letjen Suprapto No. 49
Ronowijayan Siman Ponorogo

Ponorogo, 05 Maret 2020

Nomor : 018 /003/2021 Kepada

Lampiran : - Yth. Kepala Puskesmas Siman
Perihal : Permohonan Pembayaran

di Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan telah selesainya Kegiatan Penyelenggaraan BLUD Puskesmas Siman,
Pekerjaan Belanja Berupa Belanja Materai BLUD mohon pembayaran dapat di transfer ke sesuaikan uraian
rekening kami :

Atas Nama : Siti Asyiyah

Nomer Rekening : 0202506666
Nama Bank : Bank Jatim Cabang Ponorogo
Jumlah : Rp 500,000.00
Terbilang : Lima Ratus Sepuluh Ribu Rupiah
salah

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

TOKO JAYA MULIA

SITI ASYIYAH
Pemilik
sesuaikan uraian kegiatan dg dpa
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIMAN
Jl. Raya Siman No. 48 Telp. (0352) 485 198 Email: pkm_siman@yahoo.com
PONOROGO
Kode Pos. 63471

Ponorogo, 5 Maret 2021

Nomor : 900/ 162 /405.09.17/2021 Kepada
Lampiran :- Yth. Toko Jaya Mulia
Perihal : Kesanggupan Pembayaran Jl. Letjen Suprapto No.49
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Menindaklanjuti surat saudara Nomor : 018 /003/2021 Tanggal 5 Maret 2021 Perihal Permohonan
Pembayaran, bersama ini disampaikan bahwa seluruh pekerjaan kegiatan Pengadaan ATK BLUD Telah
diselesaikan, maka kami bersedia untuk membayarkan belanja barang / jasa kepada :

Nama : Siti Asyiyah

Jabatan : Pemilik Toko Jaya Mulia
Alamat : Jl. Letjen Suprapto No. 49, Ronowijayan, Siman, Ponorogo
Selaku : Penyedia barang / Jasa kegiatan pengadaan ATK BLUD Pada Puskesmas Siman
Nilai : Rp 500,000.00

Demikian untuk menjadikan periksa dan perhatiannya.

Kuasa pengguna Anggaran

Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Pita Nurhayani

NIP. 19860512 201101 2 019
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIMAN
Alamat : Jl. Raya Siman No. 48 Ponorogo ' 0352 – 485198 Email: pkm_siman@yahoo.com
PONOROGO
PONOROGO Kode
Kode Pos
Pos 63471
63471

1.    Rincian Barang :

Jumlah
No. Jenis Barang Satuan Harga Satuan Total Harga
Barang
1 Kertas HVS F4 Sidu 70 gr rim 20 Rp 72,900 Rp 1,458,000
2 Buku folio isi 100 buah 5 Rp 15,300 Rp 76,500
3 Buku tulis Sidu isi 38 buah 20 Rp 6,400 Rp 128,000
4 Buku tulis kuarto isi 100 buah 5 Rp 51,900 Rp 259,500
5 Map kertas snellhecter buah 20 Rp 1,200 Rp 24,000
6 Stop map kertas buah 100 Rp 1,200 Rp 120,000
7 Map plastik pak 30 Rp 10,900 Rp 327,000
8 Map plastik Snalhekter Transparan buah 100 Rp 7,700 Rp 770,000
9 Odner kecil buah 2 Rp 23,300 Rp 46,600
10 Bak stempel Hero besar buah 2 Rp 17,100 Rp 34,200
11 Box file hijau plastik buah 4 Rp 17,400 Rp 69,600
12 Bollpoint snowman V5 cetekan pack 20 Rp 49,100 Rp 982,000
13 Bollpoint Warna Biru buah 20 Rp 6,400 Rp 128,000
14 Spidol boardmarker buah 5 Rp 18,100 Rp 90,500
15 Pensil Steadler Mars Lumograph 2B dosin 1 Rp 47,100 Rp 47,100
16 Penggaris Butterfly 30cm dosin 1 Rp 31,300 Rp 31,300
17 Tip ex Joyko buah 5 Rp 15,900 Rp 79,500
18 Correction Kenko KE 01 buah 5 Rp 7,200 Rp 36,000
19 Stabillo boss buah 5 Rp 22,700 Rp 113,500
20 Steples kecil Max buah 4 Rp 29,100 Rp 116,400
21 Isi steples kecil Etona pack 10 Rp 27,300 Rp 273,000
22 Steples tanggung Max buah 3 Rp 82,200 Rp 246,600
23 Isi steples atom besar dus 3 Rp 43,300 Rp 129,900
24 Gunting buah 5 Rp 26,000 Rp 130,000
25 Cutter Joico L-500 buah 2 Rp 20,100 Rp 40,200
26 Lem kertas UHU stik buah 5 Rp 7,200 Rp 36,000
27 Isolasi besar buah 5 Rp 8,200 Rp 41,000
28 Isolatip kecil buah 10 Rp 4,600 Rp 46,000
29 Clip Trigonal no 3 dosin 5 Rp 25,400 Rp 127,000
30 Binder clip kecil dus 5 Rp 23,500 Rp 117,500
31 Binder clip sedang dus 5 Rp 27,100 Rp 135,500
32 Binder clip besar dus 5 Rp 36,200 Rp 181,000
33 Lakban bening besar pcs 1 Rp 10,070 Rp 10,070
34 Lakban hitam besar pcs 2 Rp 28,100 Rp 56,200
35 Amplop besar dus 2 Rp 23,500 Rp 47,000
36 Amplop 3/4 dus 2 Rp 19,200 Rp 38,400
37 Flash disk kingstone 32 GB buah 3 Rp 182,500 Rp 547,500
38 Kalkulator 16 digit dos 1 Rp 393,200 Rp 393,200
39 Kertas foto buah 2 Rp 52,200 Rp 104,400
40 Perforator kenko 40 buah 2 Rp 38,000 Rp 76,000
Rp -
JUMLAH (Rp) Rp 7,714,170

2.     Tanggal Terima Barang : 22 April 2019

3.     Waktu Penyelesaian : 8 hari kerja, dari tanggal 15 April 2019 s/d 22 April 2019
4.     Alamat Pengiriman Barang : UPT Puskesmas Siman, Jl. Raya Siman no. 48 Ponorogo

Kepala UPT Puskesmas SIMAN

Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

dr. PITA NURHAYANI

NIP. 19860512 201101 2 019