FORMULIR PENILAIAN PHBS DI TEMPAT TEMPAT IBADAH

PUSKESMAS/KECAMATAN : RAJABASA INDAH Waktu kunjunganFEBRUARI

NAMA TEMPAT IBADAH Jumlah

Hafshatul iman
Nurussalam

Nurul amal

Tempat Ibadah
ardotillah
AL-Fattah

AL-ulyah

ada indikator
AL-Iklas
INDIKATOR YANG DI NILAI

AN-Nur
NO

NAMA TEMPAT IBADAH

Nilai 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

%
1 Menggunakan air bersih √ √ √ √ √ √ √ √

2 Menggunakan jamban sehat √ √ √ √ √ √ √ √

3 Membuang sampah pada tempatnya √ √ √ √ √ √ √ √

4 Tidak Merokok di tempat umum 1 1 1 1 1 1 1 1

5 Tidak Meludah disembarang tempat

6 Memberantas jentik nyamuk 1 1 1 1 1 1 1 1

Nilai
Catatan : 8 7
Beri Nilai 1 untuk jawaban Ya
Beri Nilai 0 untuk Jawaban Tidak
untuk menentukan ya atau tidak diperlukan
formulir bantu ........ Februari
Mengetahui Petugas Promkes
RAJABASA INDAH
Kepala PUSKESMAS .........

SUNARTO .AMDKdKL Verra Susanti .SKM

NIP. NIP 197704292005012007
_____________________________ ______________________________
 LAPORAN PENILAIAN PHBS DI TEMPAT TEMPAT UMUM
Nama Desa :
Kecamatan :
TEMPAT UMUM
Tempat Ibadah Pasar Rumah Makan Terminal
TOTAL
NO INDIKATOR YANG DI NILAI JUMLAH JUMLAH JUMLAH ... JUMLAH JUMLAH ... JUMLAH JUMLAH JUMLAH ….. JUMLAH JAWAB % BER PHBS
JUMLAH ... DI Jumlah yang
…..DI JAWABAN DI JAWABAN DI JAWABAN KUNJUNGI JAWABAN DI JAWABAN ada
yang dinilai YA
KUNJUNGI YA KUNJUNGI YA KUNJUNGI YA YA KUNJUNGI YA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Menggunakan air bersih

2 Menggunakan jamban sehat

3 Membuang sampah pada tempatnya

4 Tidak Merokok di tempat umum

5 Tidak Meludah disembarang tempat

6 Memberantas jentik nyamuk

Jumlah TKS

Mengetahui
Kepala Puskemas Petugas Promkes,

________________________________ ____________________________________
 DEFINISI OPERASIONAL INDIKATOR PHBS DI TEMPAT UMUM

NO INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL

Menggunakan air bersih Ada sarana air bersih , dan mencukupi kebutuhan Masyarakat
2
Menggunakan jamban yang bersih dan sehat Ada jamban sehat dan bersih sesuai jumlah Penggunanya
3
Membuang Sampah pada tempatnya Ada tempat penampungan sampah sementara yg memenuhi syarat di setiap ruangan, ada himbauan,
tidak ada sampah berserakan, ada sistem pengolahan dan pembuangan sampah yg memenuhi syarat
4 Tidak ada yang merokok di lingkungan , adanya larangan merokok di lingkungan umum
Tidak Merokok di tempat umum
, adanya identifikasi kawasan bebas rokok

Tidak ada yang meludah di lingkungan , adanya larangan meludah di lingkungan

Tidak meludah sembarangan
5 dan tersedia pojok meludah.
Tidak ada jentik nyamuk dalam bak (penampungan air), tidak ada tempat perindukan nyamuk, Ada Jadwal
6 Memberantas jentik nyamuk
pembersihan lingkungan