PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB

Jl. Dr. Soetomo No. 4 Telp. (0355) 791270 Kode Pos 66312
TRENGGALEK

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

NAMA PUSKESMAS : * isi nama puskesmas

1 DATA DASAR

2 UKM, UKP, MUTU

3 MANAJEMEN

4 REKAP

5 HITUNG BOR

6 INTERPRETASI NILAI

7 INTERVAL NILAI

E-mail : yankesdastrenggalek@gmail.com
by yankes © 2017
 DATA DASAR
A DATA UMUM :
Nomor Kode Puskesmas :
Nama Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
Tahun :

I. DATA WILAYAH
1 Luas Wilayah : km2
wilayah dataran rendah : %
wilayah dataran tinggi : %
2 Jumlah desa / Kelurahan : desa/kel
yang dapat dijangkau kendaraan roda 4 : desa/kel
yang dapat dijangkau kendaraan roda 2 : desa/kel
yang tidak dapat dijangkau oleh roda 4 & 2 : desa/kel

II. DATA KEPENDUDUKAN

1 Jumlah penduduk seluruhnya : orang
Laki laki : orang
Perempuan : orang
2 Piramida Penduduk
LAKI-LAKI UMUR PEREMPUAN

…………………………………………. 0-1 ………………………………………….

…………………………………………. 1-4 ………………………………………….
…………………………………………. 5-9 ………………………………………….
…………………………………………. 10-14………………………………………….
…………………………………………. 15-19………………………………………….
…………………………………………. 20-24………………………………………….
…………………………………………. 25-29………………………………………….
…………………………………………. 30-34………………………………………….
…………………………………………. 35-39………………………………………….
…………………………………………. 40'44………………………………………….
…………………………………………. 45-49………………………………………….
…………………………………………. 50-54………………………………………….
…………………………………………. 55-59………………………………………….
…………………………………………. 60-64………………………………………….
…………………………………………. > 65………………………………………….

3 Jumlah Kepala Keluarga (KK) : KK

4 Jumlah Kepala Keluarga Miskin (KK Miskin) : KK
5 Jumlah penduduk yang terdaftar di PBI : orang
6 Jumlah ibu hamil : orang
7 Jumlah ibu hamil Miskin : orang
8 Jumlah bayi ( < 1 tahun ) : bayi
9 Jumlah Anak balita ( 1-4 tahun) : anak
10 Jumlah Wanita Usia Subur : orang
11 Jumlah Pasangan Usia Subur : pasang
12 Jumlah ibu bersalin : orang
13 Jumlah ibu Nifas : orang
14 Jumlah Ibu meneteki : orang

Page 2 of 61
III. PENDIDIKAN
1 Jumlah Sekolahan : buah
a. Taman Kanak-kanak yang ada : buah
b. SD / MI yang ada : buah
c. SLTP / MT yang ada : buah
d. SMU / MA yang ada : buah
e. Akademi yang ada : buah
f. Perguruan Tinggi yang ada : buah
g. Jumlah Ponpes yang ada : buah
2 Jumlah murid yang ada : murid
a. Taman Kanak-kanak : murid
b. SD / MI : murid
c. SLTP / MTs : murid
d. SMU / MA : murid
e. Akademi : mahasiswa
f. Perguruan Tinggi : mahasiswa
g. Jumlah santri Ponpes yang ada : santri

B DATA KHUSUS
I. DERAJAT KESEHATAN
1 Jumlah Kematian Ibu : orang
2 Jumlah kematian perinatal : orang
3 Jumlah Kematian Neonatal : orang
4 Jumlah lahir mati : orang
5 Jumlah lahir hidup : orang
6 Jumlah kematian bayi : orang
7 Jumlah kematian Balita : orang
8 Jumlah Kematian semua umur : orang

II. KETENAGAAN
1 Dokter : orang
2 Dokter gigi : orang
3 Jumlah dokter mahir jiwa : orang
4 Sarjana Kesehatan Masyarakat : orang
5 Bidan
- P2B : orang
- D3 Kebidanan : orang
6 Bidan di desa : orang
7 Perawat Kesehatan
- SPK : orang
- D3 Keperawatan : orang
- S1 Keperawatan : orang
8 Perawat Gigi : orang
9 Perawat mahir jiwa : orang
10 Sanitarian/D3 Kesling : orang
11 Petugas Gizi/ D3 Gizi : orang
12 Asisten Apoteker : orang
13 Analis laboratorium/D3 Laboratorium : orang
14 Juru Imunisasi / juru malaria : orang
15 Tenaga Administrasi : orang
16 Sopir, Penjaga : orang
17 Lain lain : orang

Page 3 of 61
III. SARANA KESEHATAN
1 Rumah Sakit
-Rumah Sakit Pemerintah : buah
-Rumah Sakit Swasta : buah
2 Rumah Bersalin : buah
3 Puskesmas Pembantu : buah
4 Polindes : buah
5 Ponkesdes : buah
6 BP Swasta : buah
7 Praktek Dokter Swasta : buah
8 Praktek Bidan Swasta : buah
9 Praktek Perawat : buah

IV. PERAN SERTA MASYARAKAT

1 Jumlah Dukun Bayi : orang
2 Jumlah Kader Posyandu : orang
3 Jumlah Kader Poskesdes : orang
4 Jumlah kader Tiwisada : orang
5 Jumlah Guru UKS : orang
6 Jumlah Santri Husada : orang
7 Jumlah Kader Lansia : orang
8 Jumlah kelompok batra : kelompok
9 Jumlah Posyandu : Pos
10 Jumlah Poskestren : Pos
11 Jumlah Pos UKK : Pos
12 Jumlah Saka Bhakti Husada : SBH
13 Jumlah Organisasi Masyarakat/LSM peduli kesehatan : kelompok
14 Jumlah Panti Asuhan : buah
15 Jumlah Panti Wreda : buah
16 Jumlah Posyandu Lansia : buah
17 Jumlah UKBM lainnya : Pos
18 Jumlah Kader Kes.jiwa : orang

V. PROGRAM KESEHATAN
1 Perbaikan Gizi
a. Jumlah balita yg ada (S) : anak
b. Jumlah balita yg punya KMS (K) : anak
c. Jumlah balita yg ditimbang (D) : anak
d. Jumlah balita yg naik BB (N) : anak
e. Jumlah balita yang turun/tetap berat badannya (T) : anak
2 Penyehatan Lingkungan
a. Jumlah TPA yang ada / terdaftar : buah
b. Jumlah TPA yang memenuhi syarat : buah
c. Jumlah TPS yang ada / terdaftar : buah
d. Jumlah TPS yang memenuhi syarat : buah
e. Jumlah TTU yang ada / terdaftar : buah
f. Jumlah TTU yang memenuhi syarat : buah
g. Jumlah SAB : buah
h. Jumlah SAB yang memenuhi syarat : buah
i. Jumlah TPM yang ada / terdaftar : buah
j. Jumlah TPM yang Laik sehat : buah
k. Jumlah penjamah makanan yang ada : buah
l. Jumlah JAGA yang ada / berfungsi : buah
m. Jumlah SPAL yang ada / berfungsi : buah
n. Jumlah rumah yang ada : buah

Page 4 of 61
o. Jumlah Rumah memenuhi syarat : buah

Page 5 of 61
3 Pencegahan & Pemberantasan Penyakit Menular
a. Jmlh kasus diare yg ditemukan & diobati (semua umur) : orang
b. Jumlah kasus diare yang mendapatkan oralit : orang
c. Jumlah kasus diare yang mendapatkan cairan ringer lactat (RL) : orang
d. Jumlah penderita diare balita : anak
e. Jmlh penderita diare balita yg mendapatkan tambahan tablet zinc : anak
f. Jumlah Kejadian Luar Biasa (KLB) diare : anak
g. Jumlah penderita KLB diare : anak
h. Jumlah Kematian KLB diare : anak
i. Jumlah kasus pneumonia balita yang ditemukan : anak
j. Jumlah kasus pneumonia balita yang dirujuk : anak
k. Jumlah kasus pneumonia balita yang meninggal : anak
l. Jumlah penderita kusta baru ditemukan & diobati (MDT) : orang
m. Jumlah penderita kusta baru anak (usia < 15 th) : %
n. Jumlah penderita kusta baru dengan cacat TK.II : orang
o. Jumlah penderita kusta PB yang RFT : orang
p. Jumlah penderita kusta MB yang RFT : orang
q. Jumlah suspek penderita TB yang diperiksa dahak : orang
r. Jumlah pasien baru BTA positif diobati : orang
s. Jumlah pasien baru BTA positif konversi : orang
t. Jumlah pasien baru BTA positif yang sembuh : orang
u. Jumlah pasien BTA positif yang berobat lengkap (PL) : orang
v. Jumlah kasus HIV/AIDS : orang
w. Jumlah kasus HIV/AIDS yang meninggal : orang
x. Jumlah kasus IMS yang ditemukan dan diobati : orang
y. Jumlah kasus DBD : orang
z. Jumlah kematian kasus DBD : orang
aa. Pelaksanaan Penyelidikan Epidemiologi (PE) kasus DBD : kali
bb. Pelaksanaan Penanggulangan Focus (PF) kasus DBD : kali
cc. Jumlah desa endemis DBD : desa
dd. Jumlah desa Sporadis DBD : desa
ee. Jumlah Desa potensial/bebas DBD : desa
ff. Jumlah tenaga pemantau jentik : orang
gg. Jumlah rumah yang diperiksa jentik : rumah
hh. Jumlah rumah yang positif jentik : rumah
ii. Jumlah sediaan darah malaria yang diperiksa : sediaan
jj. Jumlah penderita positif malaria (ACD,PCD, lain-lain) : orang
kk. Jumlah penderita positif malaria yang diobati ACT : orang
ll. Jumlah penderita positif malaria yang diobati non ACT : orang
mm. Jumlah penderita positif malaria yang diobati dan di Follow up : orang
nn. Jumlah penderita malaria yang meninggal : orang
oo. Jumlah Desa HCl malaria : desa
pp. Jumlah Desa MCl malaria : desa
qq. Jumlah Desa LCl malaria : desa
rr. Jumlah kasus yg kena gigitan hewan perantara rabies : orang
ss. Jumlah kasus Filaria diobati : orang
tt. Kasus TN yang ditemukan : orang
4 Kesehatan Keluarga
a. Jumlah bumil dengan Hb < 11 g% : orang
b. Jumlah bumil dengan LILA < 23,5 cm : orang
c. Jumlah peserta KB aktif semua metode : orang
d. Jumlah peserta KB baru Semua Metode : orang
e. Jumlah peserta KB yg mengalami kegagalan Semua Metode : orang
f. Jumlah peserta KB Semua Metode yg drop out : orang
g. Jumlah peserta KB yg mengalami efek samping Semua Metode : orang

Page 6 of 61
h. Jumlah peserta KB yang mengalami komplikasi semua metode : orang

Page 7 of 61
5 Kesehatan Indera penglihatan & pendengaran
a. Jumlah penderita yg diskrining katarak : orang
b. Jumlah penderita yg diskrining kelainan refraksi : orang
c. Jumlah kasus buta katarak : kasus
d. Jumlah kasus sulit dan dirujuk ke Spesialis THT (pendengaran) : kasus
e. Jumlah komplikasi operasi kasus pendengaran yang ditemukan : kasus
6 Kesehatan Olah raga
a. Jumlah pelatihan kes.olahraga yg pernah dilakukan dimasy : buah
(kader posyandu, PKK,dll)
b. Jumlah kelompok olahraga (club kebugaran, fitnes center, : buah
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
c. Jumlah kelompok olahraga yg dibina (club kebugaran, fitnes center, : buah
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
d. Pembinaan kelompok olahraga berdasarkan kelompok khusus : buah
(Ibu hamil,Lansia,Penyakit tdk menular, Haji, penyandang cacad,dll)
e. Jumlah siswa yg diukur kebugaran jasmani
SD : orang
SMP : orang
SMA : orang
7 Kesehatan Jiwa
a. Jumlah kasus NAPZA : kasus
b. Jumlah kasus keswa : kasus
c. Jumlah Bumil dengan gangguan jiwa : orang
8 Kesehatan Kerja
a. Jumlah pekerja formal yg mndpt pelayanan kesehatan : orang
b. Jumlah pekerja formal yg ada : orang
c. Jumlah klinik perusahaan yang berijin dan dibina : buah
d. Jumlah Klinik perusahaan yang ada : buah

VI DATA MORBIDITAS
1 Angka Kesakitan : %
2 Jumlah 15 Penyakit terbesar
1 : ( %)
2 : ( %)
3 : ( %)
4 : ( %)
5 : ( %)
6 : ( %)
7 : ( %)
8 : ( %)
9 : ( %)
10 : ( %)
11 : ( %)
12 : ( %)
13 : ( %)
14 : ( %)
15 : ( %)

3 Kejadian Luar Biasa

Jumlah
No Jenis Penyakit Attack Rate (%)
Kasus

Page 8 of 61
 Trenggalek, ................................
Kepala Puskesmas * isi nama puskesmas

................................................
NIP. .......................................

Page 9 of 61
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

% Cakupan
Target
Total Target Sub Variabel Hambatan/ Rencana
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2 Analisa permasalaha Tindak
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program n Lanjut
dalam %
sasaran)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
=(8/6)*100 =(8/7)*100
2.1 UKM ESSENSIAL #DIV/0! #DIV/0!
2.1.1 Upaya Promosi Kesehatan #DIV/0!
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat) #DIV/0!
1. Rumah Tangga yang dikaji 20% RT 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Sekolah 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Institusi Kesehatan yang dikaji 70% Inst Pend 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dikaji 40% TTU 0 #DIV/0! #DIV/0!
5. Tempat-tempat kerja yang dikaji 50% T Kerja 0 #DIV/0! #DIV/0!
6. Pondok Pesantren yang dikaji 70% Ponpes 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.1.2 Tatanan Sehat #DIV/0!

1. Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS 56% RT 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS #DIV/0!
(klasifikasi IV) 68% Sekolah 0 #DIV/0!
3. Institusi Kesehatan yang memenuhi ^ indikator PHBS #DIV/0!
(klasifikasi IV) 100% Inst Kes 0 #DIV/0!
4. TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS (klasifikasi IV) 63% TTU 0 #DIV/0! #DIV/0!
5. Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/7-8 indikator PHBS Tempat- #DIV/0!
Tempat kerja (klasifikasi (IV) 48% T. Kerja 0 #DIV/0!
6. Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 indikator PHBS #DIV/0!
Pondok Pesantren 28% Ponpes 0 #DIV/0!

2.1.1.3 Intervensi/ Penyuluhan 0.00

1. Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga 6 Kali Penyuluhan 6 #DIV/0! 0.00
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 2 Kali Penyuluhan 2 #DIV/0! 0.00
3. Kegiatan intervensi pada Institusi Kesehatan 2 Kali Penyuluhan 2 #DIV/0! 0.00
4. Kegiatan intervensi pada TTU 2 Kali Penyuluhan 2 #DIV/0! 0.00
5. Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja 2 Kali Penyuluhan 2 #DIV/0! 0.00
6. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 2 Kali Penyuluhan 2 #DIV/0! 0.00

2.1.1.4 Pengembangan UKBM #DIV/0!

1. Pembinaan Posyandu 100% Posyandu 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Pengukuran Tingkat Perkembangan Posyandu 100% Posyandu 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Posyandu PURI (Purnama Mandiri) 70% Posyandu 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Pengukuran Tingkat Perkembangan Poskesdes 100% Ponkesdes 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.1.5 Penyuluhan NAPZA (Narkotika Psikotropika dan Zat

#DIV/0!
Adiktif)
1. Penyuluhan Napza 23% Penyuluhan 0 #DIV/0! #DIV/0!

Page 10 of 61
 % Cakupan
Target
Total Target Sub Variabel Hambatan/ Rencana
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2 Analisa permasalaha Tindak
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program n Lanjut
dalam %
sasaran)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
2.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif #DIV/0!
1. Desa Siaga Aktif 96% Desa 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Desa Siaga Aktif PURI ( Purnama Mandiri ) 12% Desa 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Pembinaan Desa Siaga Aktif 12% Desa 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.1.7 Promosi Kesehatan #DIV/0!

#DIV/0!
1. Sekolah Pendidikan Dasar yang mendapat Promosi kesehatan 100% Penyuluhan 0 #DIV/0!
2. Promosi kesehatan di dalam gedung Puskesmas dan jaringannya #DIV/0!
(Sasaran masyarakat) 100% Penyuluhan 0 #DIV/0!
3. Promosi kesehatan untuk pemberdayaan masyarakat di bidang #DIV/0!
kesehatan (kegiatan di luar gedung Puskesmas) 100% Penyuluhan 0 #DIV/0!

2.1.1.8 Program Pengembangan #DIV/0!

1. Poskesdes beroperasi dengan strata Madya, Purnama, dan #DIV/0!
Mandiri 96% Ponkesdes 0 #DIV/0!
2. Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren 28% Poskestren 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Pembinaan tingkat perkembangan UKK 28% UKK 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Poskestren Purnama dan Mandiri 90% Poskestren 0 #DIV/0! #DIV/0!
5. Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu PTM 13% Posbindu 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.2 Upaya Kesehatan Lingkungan #DIV/0!

2.1.2.1 Penyehatan Air #DIV/0!
1. Pengawasan Sarana Air Bersih (SAB) 10% SAB 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. SAB yang memenuhi syarat kesehatan 83% SAB 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB 85% RT 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.2.2 Penyehatan Makanan dan Minuman #DIV/0!

1. Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) 50% TPM 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. TPM yang memenuihi syarat kesehatan 35% TPM 0 #DIV/0! #DIV/0!

Page 11 of 61
 % Cakupan
Target
Total Target Sub Variabel Hambatan/ Rencana
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2 Analisa permasalaha Tindak
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program n Lanjut
dalam %
sasaran)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
2.1.2.3 Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar #DIV/0!
1. Pembinaan sanitasi perumahan 20% Rumah 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Rumah yang memebuhi syarat kesehatan 71.5% Rumah 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.2.4 Pembinaan Tempat-Tempat Umum (TTU) #DIV/0!

1. Pembinaan sarana TTU 87% TTU 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. TTU yang memebuhi syarat kesehatan 59% TTU 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.2.5 Yankesling (Klinik Sanitasi) #DIV/0!

1. Konseling Sanitasi 10% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% Kunjungan 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Intervensi terhadap pasien PBL 20% Pasien 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.2.6 Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) = Pemberdayaan

Masyarakat #DIV/0!

1. Rumah Tangga memiliki Akses terhadap jamban sehat 83% RT 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Desa/Kelurahan yang sudah ODF 50% Desa 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Jamban Sehat 60% Jamban 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 68% Jml Pelaks 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana #DIV/0!

2.1.3.1 Kesehatan Ibu #DIV/0!

1. Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K1) 89% Bumil 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4) 89% Bumil 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn) 100% Bulin 0 #DIV/0! #DIV/0!

100% Bulin 0 #DIV/0! #DIV/0!

4. Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan
5. Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 96% Bulin 0 #DIV/0! #DIV/0!
6. Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% Bumil 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.3.3 Kesehatan Bayi #DIV/0!

1. Pelayanan Kesehatan Neonataus Pertama (KNI) 98% Bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 0-28 hari(KN lengkap) 96% Bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Penanganan Komplikasi Neonatus 80% Bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari- 11 bulan 96% Bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.3.3 Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah #DIV/0!

1. Pelayanan kesehatan anak balita (0-11 bulan) 84% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Pelayanan kesehatan anak balita (12-59 bulan) 84% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Pelayanan kesehatan anak pra sekolah (60-72 bulan) 80% 0 #DIV/0! #DIV/0!

Page 12 of 61
 % Cakupan
Target
Total Target Sub Variabel Hambatan/ Rencana
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2 Analisa permasalaha Tindak
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program n Lanjut
dalam %
sasaran)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
2.1.3.4 Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja #DIV/0!
1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan 100% #DIV/0!
pemeriksaan penjarig kesehatan 0 #DIV/0!
2. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan 90% #DIV/0!
pemeriksaan penjaringan kesehatan 0 #DIV/0!
3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang melaksanakan 90% #DIV/0!
pemeriksaan penjaringan kesehatan 0 #DIV/0!
4. Murid kelas I setingkat SD/MI/SLDLB yang diperiksa 100% #DIV/0!
penjaringan kesehatan 0 #DIV/0!
5. Murid kelas VII setingkat SMP/MTs/SMALB yang diperiksa 90% #DIV/0!
penjaringan kesehatan 0 #DIV/0!
6. Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB 90% 0 #DIV/0! #DIV/0!
7. Pelayanan Kesehatan Remaja 67% 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.3.5 Pelayanan Keluarga Berencana (KB) #DIV/0!

1. KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/CPR) 69% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Peserta KB baru 10% 0 #DIV/0! #DIV/0!
* 3. Akseptor KB Drop Out (<10%) 10% 0 #DIV/0! #DIV/0!
* 4. Peserta KB mengalami komplikasi 3.5% 0 #DIV/0! #DIV/0!
* 5. Peserta KB mengalami efek samping 12.5% 0 #DIV/0! #DIV/0!
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% 0 #DIV/0! #DIV/0!
7. KB pasca persalinan 60% 0 #DIV/0! #DIV/0!
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV 90% 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.4 Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!

2.1.4.1 Pelayanan Gizi Masyarakat #DIV/0!
1. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi umur 6-11 85% #DIV/0!
bulan 0 #DIV/0!
2. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita umur 12-59 85% #DIV/0!
bulan 2 (dua) kali setahun 0 #DIV/0!
3. Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 90% 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri 20% 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.4.2 Penanggulangan Gangguan Gizi #DIV/0!

1. Pemberian PMT-P pada balita kurus 85% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 65% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
tatalaksana gizi buruk

2.1.4.3 Pemantauan Status Gizi #DIV/0!

1. Cakupan penimbangan balita D/S 79% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Balita naik berat badannya (N/D) 60% 0 #DIV/0! #DIV/0!

Page 13 of 61
 % Cakupan
Target
Total Target Sub Variabel Hambatan/ Rencana
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2 Analisa permasalaha Tindak
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program n Lanjut
dalam %
sasaran)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
* 3. Balita Bawah Garis Merah (BGM) 1.9% 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium 90% 0 #DIV/0! #DIV/0!
5. Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 21.1% 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit #DIV/0!

2.1.5.1 Diare #DIV/0!
1. Cakupan pelayanan Diare balita 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Proporsi penggunaan oralit pada balita 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Proporsi penggunaan Zinc 80% 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Pelaksanaan kegiatan layanan rehidrasi oral aktif 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.5.2 ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Atas) 73.37

1. Cakupan penemuan penderita Pnemonia balita 80% balita 92 74 54 58.70 73.37

2.1.5.3 Kusta #DIV/0!

1. Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru 80% lebih dari 80% 0 #DIV/0! #DIV/0!

2. Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara rutin 90% lebih dari 90% 0 #DIV/0! #DIV/0!

3. RFT penderita Kusta 90% lebih dari 90% 0 #DIV/0! #DIV/0!

4. Penderitaa baru pasca pengobatan dengan score kecacatannya

97% lebih dari 97% 0 #DIV/0! #DIV/0!
tidak bertambah atau tetap

* 5. Proporsi kasus defaulter Kusta 5% kurang dari 5% 0 #DIV/0! #DIV/0!

6. Proporsi tenaga kesehatan di desa endemis Kusta tersosialisasi 90% lebih dari 90% 0 #DIV/0! #DIV/0!

7. Proporsi kader kesehatan di desa endemis Kusta tersosialisai 90% lebih dari 90% 0 #DIV/0! #DIV/0!

8. Proporsi SD/MI di desa endemis Kusta dilakukan screening

100% 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kusta

2.1.5.4 Tuberculosis Bacillus (TB) Paru #DIV/0!

1. Cakupan semua kasus TB yang diobati (Case Detection 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
Rate/CDR)
2. Angka Keberhasilan pengobatan semua kasus TB (Succes 90% 0 #DIV/0! #DIV/0!
Rate/SR)

2.1.5.5 Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS #DIV/0!

1. Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajad) yang sudah dijangkau 0 #DIV/0! #DIV/0!
penyuluhan HIV/AIDS 100%

Page 14 of 61
 % Cakupan
Target
Total Target Sub Variabel Hambatan/ Rencana
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2 Analisa permasalaha Tindak
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program n Lanjut
dalam %
sasaran)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
2.1.5.6 Demam Berdarah Dengue (DBD) #DIV/0!

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) 95% 0 #DIV/0! #DIV/0!

lebih dari 95%
2. Penderita DBD ditangani 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Cakupan PE kasus DBD 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.5.7 Malaria #DIV/0!

1. Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Penderita positif malaria yang diobati sesuai standat (ACT) 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Penderia positif Malaria yang di follow up 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.5.8 Pencegahan dan Penggulangan Rabies #DIV/0!

1. Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.5.9 Pelayanan Imunisasi #DIV/0!

1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 92% 92% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. UCI desa 95% >95% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 98% >98% 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 98% >98% 0 #DIV/0! #DIV/0!
5. Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 98% >98% 0 #DIV/0! #DIV/0!
6. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49) 85% ³85% 0 #DIV/0! #DIV/0!
7. Imunisasi TT2 plus bumil (15-49th) 85% ³85% 0 #DIV/0! #DIV/0!
8. Pemantauan suhu lemari es vaksin 100% 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
9. Ketersediaan catatan stok vaksin 100% 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
10. Laporan KIPI Zero reporting/ KIPI Non serius 90% ³90% 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.5.10 Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) #DIV/0!

1. Laporan STP yang tepat waktu 80% ³80% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Kelengkapan laporan STP 90% ³90% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Laporan CI tepat waktu 80% ³80% 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Kelengkapan laporan CI 90% ³90% 0 #DIV/0! #DIV/0!
5. Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu 80% ³80% 0 #DIV/0! #DIV/0!
6. Kelengkapan laporan W2 (mingguan) 90% ³90% 0 #DIV/0! #DIV/0!
7. Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial wabah 100% 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
8. Desa/Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi dalam 100% 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
waktu kurang dari 24 jam

2.1.5.11 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular #DIV/0!

1. Desa/Kelurahan yang melaksanakan kegiatan Posbintu PTM 30% 0 #DIV/0! #DIV/0!

Page 15 of 61
 % Cakupan
Target
Total Target Sub Variabel Hambatan/ Rencana
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2 Analisa permasalaha Tindak
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program n Lanjut
dalam %
sasaran)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
2. Perempuan usia 30-59 tahun yang dideteksi dini kanker cervix
30% 0 #DIV/0! #DIV/0!
dan payudara

3. Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR 30% 0 #DIV/0! #DIV/0!

4. Penduduk usia lebih dari 15 tahun yang melakukan pemeriksaan

30% 0 #DIV/0! #DIV/0!
tekanan darah
5. Penduduk usia lebih 15 tahun yang melakukan pemeriksaan gula
30% 0 #DIV/0! #DIV/0!
darah
6. Obesitas/IMT pada penduduk usia lebih dari 15 tahun yang
30% 0 #DIV/0! #DIV/0!
melakukan pemerikan IMT

Page 16 of 61
 % Cakupan
Target
Total Target Sub Variabel Hambatan/ Rencana
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2 Analisa permasalaha Tindak
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program n Lanjut
dalam %
sasaran)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
2.2 UKM PENGEMBANGAN #DIV/0! #DIV/0!

2.2.1 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) #DIV/0!

1. Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 80% 0 #DIV/0! #DIV/0!

2. Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang mendapat 60% 0 #DIV/0! #DIV/0!
keperawatan kesehatan masyarakat (Home care)
3. Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah pembinaan 30% 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.2.2 Pelayanan Kesehatan Jiwa #DIV/0!

1. Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program kesehatan
25% 0 #DIV/0! #DIV/0!
jiwa
2. Penanganan kasus jiwa (gangguan perilaku, gangguan jiwa,
40% 0 #DIV/0! #DIV/0!
gangguan psikomatik, masalah napza, dll
*
3. Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan RS/Specialis 25% 0 #DIV/0! #DIV/0!

4. Kunjungan rumah pasien jiwa 25% 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.2.3 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat #DIV/0!

2.2.3.1 UKGS #DIV/0!
1. Murid kelas 1 yang dilakukan penjaringan 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. SD/MI dengan UKGS Tahap III 30% 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.2.3.2 UKGM #DIV/0!

1. APRAS yang dilakukan penjaringan di UKBM (Posyandu dan
40% 0 #DIV/0! #DIV/0!
PAUD)
2. UKBM yang melaksanakan UKGM 15% 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.2.4 Pelayanan Kesehatan Tradisonal #DIV/0!

1. Penyehat Tradisional ramuan yang memiliki STPT 10% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Penyehat tradisional ketrempilan yang memiliki STPT 10% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 10% 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Panti Sehat berkelompok yang berijin 5% 0 #DIV/0! #DIV/0!
5. Fasilitas Yankestrad berkelompok yang berijin 5% 0 #DIV/0! #DIV/0!
6. Pembinaan ke penyehat Tradisional 30% 0 #DIV/0! #DIV/0!

Page 17 of 61
 % Cakupan
Target
Total Target Sub Variabel Hambatan/ Rencana
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2 Analisa permasalaha Tindak
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program n Lanjut
dalam %
sasaran)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
2.2.5 Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!
1. Kelompok/klub olahraga yang dibina 30% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 60% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Pengukuran Kebugaran jasmani pada anak sekolah 25% 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.2.6 Pelayanan kesehatan Indera #DIV/0!

2.2.6.1 Mata #DIV/0!
1. Penemuan dan penanganan Kasus refraksi 70% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas 65% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Penemuan kasus katarak pada usia diatas 45 tahun 35% 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Penyuluhan Kesehatan Mata 90% 0 #DIV/0! #DIV/0!
5. Pelayanan rujukan mata 30% 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.2.6.2 Telinga #DIV/0!

1. Penemuan kasus yang rujukan ke spesialis di Puskesmas melalui
12% 0 #DIV/0! #DIV/0!
pemeriksaan fungsi pendengaran
2. Penemuan kasus penyakit telinga di Puskesmas 35% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Penemuan Kasus Serumen prop 55% 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.2.7 Pelayanan Kesehatan Lansia #DIV/0!

1. Lansia umur lebih dari 60 tahun yang mendapat pelayanan

kesehatan lansia difasilitas kesehatan di wilayah kerha Puskesmas 56% 0 #DIV/0! #DIV/0!
pada kurun waktu tertentu

2.2.8 Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!

1. Pekerja formal yang mendapat konseling 25% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Pekerja informal yang mendapat konseling 30% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok
kesehatan kerja 30% 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.2.9 Kesehatan Matra #DIV/0!

1.Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan sebelum 70% 0 #DIV/0! #DIV/0!
opersional terdata
2. Terbentuknya Tim TRC ( Tim Reaksi Cepat) 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!

Page 18 of 61
 % Cakupan
Target
Total Target Sub Variabel Hambatan/ Rencana
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2 Analisa permasalaha Tindak
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program n Lanjut
dalam %
sasaran)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
2.3 Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) #DIV/0! #DIV/0!
2.3.1 Pelayanan Rawat Jalan #DIV/0!
1. Angka kontak 150% 1.5 ISI DATA 1.50 100.00

* 2. Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik 5% 0 #DIV/0! #DIV/0!

kurang dari 5%

3. Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP (RPPB) 50% 0 #DIV/0! #DIV/0!

4. Penyediaan rekam medis rawat jalan kurang dari 10 menit 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
5. Kelengkapan pengisian rekam medik 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
6. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi yang dicabut 100% 1:1 #DIV/0! #DIV/0!
Ditambal:
Dicabut:
7. Bumil yang mendapat perawatan kesehatan gigi 60% 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.3.2 Pelayanan Gawat Darurat #DIV/0!

1. Kompetensi SDM memenuhi standar 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Ketersediaan peralatan, sarana, prasana dan obat memenuhi 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
standar
3. Kelengkapan pengisian informed consent dalam 24 jam setelah 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
selesai pelayanan

2.3.3 Pelayanan Kefarmasian #DIV/0!

1. Kesesuaian item obat tersedia dengan Fornas 80% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. kesesuaian ketersedian obat pola penyakit 80% 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.3.4 Pelayanan Laboratorium #DIV/0!

1. Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Ketepatan waktu tunggu penyerahan <120 menit 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Kesesuain hasil pemeriksaan baku mutu internal ( PMI) 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.3.5 Pelayanan satu hari (one day care) #DIV/0!

1. Pelayanan satu hari ( One day care) dilakukan oleh tenaga yang 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
kompeten

Page 19 of 61
 % Cakupan
Target
Total Target Sub Variabel Hambatan/ Rencana
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2 Analisa permasalaha Tindak
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program n Lanjut
dalam %
sasaran)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
2.3.6 Pelayanan Rawat Inap #DIV/0!
1. BOR 40% 40% ISI DATA 0.00 30.00
2. Visite pasien pasien rawat inap dilakukan oleh dokter 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Kelengkapan pengisian rekam medik dalam 24 jam 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Pertolongan persalianan normal oleh nakes terlatih 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
5. Pelayanan konseling gizi 80% 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.4 MANAJEMEN BUKA KLIK DISINI

2.5 MUTU #DIV/0! #DIV/0!

2.5.1 SKM (Survei Kepuasan Masyarakat) 80% ³80% 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien 80% ³80% 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2.5.3 Penanganan Pengaduan Pelanggan 100% 100% 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2.5.4 Tidak terjadi hal membayakan keselamatan pasien (Sasaran
100% 100% 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
keselamatan pasien)
2.5.5 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) #DIV/0!
1. Cuci tangan 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Penggunaan APD saat melaksanakn tugas 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
5. KIE etika batuk 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
6. Pembuangan jarum suntik 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!

Trenggalek, .........................
Kepala Puskesmas * isi nama puskesmas

................................................
NIP. .......................................

Page 20 of 61
 INDIKATOR DAN TARGET KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017-2019

Skala Hambatan/
No Jenis Operasional Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan
1 2 3 4 5 6 7 8
2.4.1. Manajemen Umum 0.00
1 Ijin Operasional Puskesmas memiliki Belum 50% Dinkes 100% Dinkes Sudah ada ijin
Puskesmas perijinan yang berlaku mengajukan Kab/Kota Kab/Kota
(Permenkes no 75/2014) ijin melakukan melakukan
verifikasi verifikasi
berkas berkas
persyaratan persyaratan

2 Registrasi Pendaftaran puskesmas Belum 50 % Pusk 100% Pusk Ada bukti

Puskesmas dengan membuat pengajuan mempersiapk yang yang sudah registrasi
registrasikepada Dinkes an akreditasi diverifikasi diajukan
Kab/ kota, fotocopy izin oleh Dinkes registrasi di
Puskesmas, profil, Laporan Kab./ Kota prop
kegiatan 3 bulan terakhir
sebelum pengajuan bagi
Puskesmas baru/ setelah
Tahun 2014

3 Visi, misi tata Sesuai Permenkes 75/ 2014 Tidak ada Ada visi, misi, Ada visi, misi, Ada dokumen
nilai, tujuan dan visi, misi, tata tata nialai dan tata nilai, dan lengkap dan
fungsi Puskesmas nilai, dan tujuan, fungsi tujuan, fungsi dipasang di
tujuan fungsi pusk, tetapi pusk, belum pusk
Pusk belum ada SK ada SK Ka
Pusk dan
dipasang di
pusk

4 Struktur Struktur organisasi Tidak ada SK Ada Sk Ka Ada SK ka Ada SK Ka

Organisasi (SO) Puskesmas dengan uraian tentang SO Pusk tentang Pusk tentang Pusk tentang
Puskesmas dengan tugas jabatan karyawan dan uraian SO dan 50% SO dan 100% SO dan uraian
uraian tugas pokok sesuai dengan Perkemskes tugas tidak uraian tugas uraian tugas tugas
dan tugas integrasi 75/ 2014 lengkap karyawan karyawan dilaksanakan

5 Peraturan internal Peraturan yang ditetapkan Tidak ada Peraturan peraturan Peraturan
Puskesmas dan disepakati bersama peraturan internal ka internal di internal
mengenai pelaksanakan internal Pusk, belum ketahuai 50% diketahui dan
operasional Puskesmas Yang disoliasisasika karyawan dilaksanakan
bersifat mengikat dalam n oleh seluruh
lingkungan Puskesmas karyawan

6 Jenis layanan dan SK Kepala Puskesmas Tidak ada SK Ada SK Ada SK Adanya jenis
media informasi tentang jenis pelayanan dan tentang jenis tentang jenis tentang jenis pelayanan yang
pelayanan media informasi pelayanan pelayanan pelayanan, pelayanan dan dipasang di
(brosur, flyer, papan dan media tidak ada media Pusk dan ada
pemberitahuan, poster) informasi media informasi sarana
yang informasi yang komunikasi
ditetapkan yang ditetapkan untuk
ditetapkan menyampaikan
akan umpan
balik

7 Alur Pelayanan Alur yang bertujuan Tidak ada Ada alur Ada alur ada alur
memberi informasi kepada alur pelayanan, pelayanan pelayanan, pada
masyarakat tentang tahapan pelayanan tetapitidak pada posisi posisi yang
pelayanan yang diberikan pada posisi yang tepat tepat serta
oleh Puskesmas, sehingga yang tepat dipahami oleh
memudahkan masyarakat masyarakat
dalam mencapai tujuan
pengobatan

Page 21 of 61
 Skala Hambatan/
No Jenis Operasional Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan
1 2 3 4 5 6 7 8
8 Peta wilayah kerja Peta yang menggambarkan Tidak ada Ada peta ada peta Ada peta
dan Peta Rawan data umum tentang wilayah peta wilayah wilayah, tetapi wilayah dan wilayah, dan
Bencana kerja Puskesmas, meliputi kerja dan tidak peta ada peta ada peta rawan
keterangan desa, batas rawan bencan rawan bencana rawan bencana dan
wilayah, sarana prasana, dll bencana diketahuai oleh
seluruh
karyawan

9 Denah banguan, Denah bangunan, papan Tidak ada 50% denah ada denah Denah
papan nama yang berisi letak ruangan denah ada bangunan, bangunan papan
ruangan, penunjuk untuk membrikan informasi papan nama nama ruangan
arah, jalur ke masyarakat tentang ruangan, dan dan petunjuk
evakuasi tempat/lokasi pelayanan. petunjuk arah arah serta jalur
Jalur evakuasi untuk serta jalur evakuasi
menunjukkan arah pintu evakuasi diketahui oleh
keluar bila terjadi kebakaran lengkap masyarakat

10 Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, Tidak ada Ada, tidak Ada, sesuai
tahunan tugas pokok dan fungsi sesuai visi, visi, misi,
Puskesmas berdasarkan pada misi, tugas tugas pokok
analisis kebutuhan pokok dan dan fungsi
masyarakat akan pelayanan fungsi Puskesmas
kesehatan sebagai upaya Puskesmas, berdasarkan
untuk meningkatkan derajat tidak pada analis
kesehatan masyarakat secara berdasarkan kebutuhan
optimal analisis masyarakat
kebutuhan
masyarakat

11 RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada, disusun Ada, disusun ada RUK
Kegiatan) Puskesmas untuk dokumen tidak berdasarkan dengan rincian
tahun yad (N+1) dibuat berdasarkan kebutuhan dokumennya
berdasarkan analisis situasi, kebutuhan masyarakat lengkap dan ada
kebutuhan dan harapan masyarakat dan hasil pengesahan Ka
masyarakat dan hasil dan hasil kinerja Pusk
capaian kinerja, prioritas kinerja
serta data 3 (tiga) tahun yang
lalu dan data survei

12 RPK / POA RPK (Rencana Pelaksanaan Tidak ada Ada dokumen

bulanan/tahunan Kegiatan)/POA (Plan of dokumen RPK disusun
Action) adalah dokumen RPK secara rinci
rencana pelaksanaan sesuai dengan
bulanan/ tahunan yang usulan yang
dipakai sebagai acuan disetujui
pelaksanaan kegiatan
program

13 Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) tidak ada ada, dokumen ada dokumen ada, dokumen
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat Dokumen yang
bulanan) permasalahan LP, evaluasi corrective menindaklanjuti
corrective, action, berseta bulanan action, daftar hasil lokmin
tinak lanjutnya lengkap. pelaksanaan hadir, notulen bulan
Dokumen lokmin awal tahun kegiatan dan hsil lokmin, sebelumnya
memuat penyusunan POA, langkah undangan
briefing penjelasan program koreksi rapat lokmin
dari Kapus dan detail tiap bulan
pelaksanaan program (target, lengkap
strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi

Page 22 of 61
 Skala Hambatan/
No Jenis Operasional Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan
1 2 3 4 5 6 7 8
14 Lokakarya Mini Rapat lintas program dan tidak ada ada, dokumen ada dokumen ada dokumen
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) dokumen tidak membuat corrective yang
tribulan) membahas review kegiatan, evaluasi action , daftar menindaklanjuti
permasalahan LP, corecctive bulanan hadir, notulen hasil lokmin
action , besrta tindak pelaksanaan hasil lokmin, bulan
lanjutnya. Dokumen memuat kegiatan undangan sebelumnya
evaluasi kegiatan yang bulanan rapat lokmin
memerlukan peran LS pelaksanaan lengkap
kegiatan dan
langkah
koreksi

15 Pembinaan Pembinaan Pustu tidak ada adanya adanya adanya

wilayah dan Polindes/Ponkesdes/Poskesd pembinaan/m monitoring monitoring dokumen yang
jejaring Puskesmas es oleh Ka Pusk, dokter, dan onitoring tetapi tidak dan evaluasi menindaklanjuti
penanggung jawab UKM ada evaluasi hasil monitoring
monitoring

16 Survei Keluarga Survei meliputi KB tidak ada bukti survei bukti survei bukti surve
Sehat persalinan di faskes, bayi survei tidak lengkap, lengkap, ada lengkap,
dengan imunisasi dasar tidak ada laporan, tidak laporan, analisa
lengkap, bayi dengan ASI laporan, tidak ada dianalisa, dan rencana
eksklusif, balita ditimbang, ada dianalisa, belum ada tindak lanjut
penderita TB, hipertensi dan belum ada tindak lanjut
gangguan jiwa mendapat tindak lanjut
pengobatan, tidak merokok
JKN, air bersih, dan jamban
sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya,
ada survei, laporan, analisa
dan rencana tindak lanjut

Jumlah Nilai Majemen Umum Puskesmas (I) 0

2.4.2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 0.00

1 Survei Mawas Diri Indentifikasi kebutuhan dan tidak ada ada, dokumen ada dokumen
(SMD) masyarakat terhadap dokumen tidak lengkap Kerangka acuan
program, sebelum SMD, rencan
menetapnya upaya, hasil kegiatan,
identifikasi dianalisis untuk analiasis
menyusun upaya. Dokumen masalah/kebutu
yang harus dilengkapi han masyarakat
adalah Kerangka Acuan lengkap
Identifikasi Kebutuhan
Masyarakat,
kuesionar/instrumen SMD,
SOP indentifikas

2 Musyawarah Upaya yang disusun Tidak ada ada, dokumen ada, dokumen
Masyarakat Desa disosialisasikan ke dokumen tidak memuat Notulen bukti
(MMD) forum/kelompok masyarakat evaluasi sosialisasi
dan lintas sektor lintas untuk pelaksanaan program ke LS,
memperoleh umpan balik kegiatan dan RTL lengkap
terhadap pelaksanaan upaya langkah
dari masyarakat. Dokumen koreksi
hasil identifikasi umpan
balik dan ada rencana tindak
lanjut berupa rencana
kegiatan perbaikan upaya
program berdasarkan umpan
balik

Page 23 of 61
 Skala Hambatan/
No Jenis Operasional Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan
1 2 3 4 5 6 7 8
3 Matrik Rencana Matrik Perencanaan yang tidak ada ada matrik, ada dukumen
Kegiatan berisi jenis kegiatan, tujuan, dokumen tidak diisi
Pemberdayaan sasaran, tempat/lokasi, lengkap
Individu, Keluarga metode, petugas pelaksana,
dan Kelompok media, dana, waktu, dan
hasil kegiatan

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (II) 0

2.4.3. Manajemen Peralatan 0.00

1 SK dan uraian SK dan uraian tanggung tidak ada ada SK uraian
tugas pengelolaan jawab peralatan dokumen tugas lengkap
peralatan

2 SOP peralatan tidak ada SOP lengkap

SOP penggantian dan
perbaikan alat yang rusak
petugas pemantau
instrumen, pemilihan alat
yang bersih dan kotor,
strilisasi alat pemeliharaan,
perbaikan alat dan kalibrasi
alat
3 Pencatatan pelapor Intervensi peralatan medis tidak ada data lengkap
alat dan non medis dan non
kesehatan, data kalibarsi
alat, KIR dan laporan
seluruh inventaris alat
kesehatan, data
pemeliharaan, perbaikan
alat, laporan
SIMBADA/ASPAK

4 Analisa Analisa pemenuhan standar tidak ada ada lengkap

pemenuhan standar peralatan, kondisi alat, analisa dengan rencana
peralatan, kondisi kecukupan jumlah alat di peralatan tindak lanjut
alat, kecukupan Puskesmas dan rencana analisa
jumlah alat tindak lanjutnya analisa sebagian data
sebagian data ada, analisa
ada, analisa sebagian
ASPAK ASPAK,
belum, rencana
rencana tidak tindak lanjut
lanjut belum belum
ada lengkap
5 Rencana Perbaikan rencana perbaikan kalibrasi Tidak ada dokumen
kalibrasi dan dan pemeliharaan alat lengkap
pemeliharaan alat

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III) 0

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana 0.00

1 SK Penanggung SK dan uraian tugas pokok tidak ada ada SK,
jawab sarana dan integrasi penanggung dokumen uraian tugas
prasarana jawab peralatan tidak lengkap

2 SOP sarana SOP pemeriksaan sarana tidak ada 50% data 75% data ada dan data
prasarana prasarana, pemeliharaan fasilitas ada fasilitas ada lengkap
perbaikan

Page 24 of 61
 Skala Hambatan/
No Jenis Operasional Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan
1 2 3 4 5 6 7 8
3 Pencatatan dan Data sarana prasarana serta tidak ada 50% dta 75% data dokumen
pelapor terkait fasilitas Puskesmas (data fasilitas ada fasilitas ada lengkap
sarana prasarana bangunan/gedung,listrik, air,
IPAL, laundry dan
kendaraan
pusling/ambulans) meliputi
Jadwal pemeliharaan,
pencatatan pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana
prasarana berkala (sesuai
dengan tata graha/5R resik,
rapi, rajin, ringkas, dan
rawat

4 Analisa Analisa pemenuhan standar, tidak ada analisa analisa ada, lengkap
pemenuhan kondisi, kecukupan jumah analisa 50%data ada, 75%data ada, dengan rencana
standar, kondisi sarana prasarana di peralatan rencana tindak rencana tindak lanjut
dan kecukupan Puskesmas dan rencana lanjut belum tindak lanjut
sarana prasarana, tindak lanjut ada belum
evaluasi dan tindak lengkap
lanjut

5 Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan tidak ada dokumen ada jadwal

prasarana, evaluasi tindak lanjut pemenuhan tidak lengkap pemantauan,
tindak lanjut standar, kecukupan dan dokumen
upaya perbaikan instalasi lengkap
listrik, kualitas air, ventilasi,
gas, sistem lain yang
digunakan dipantau secara
periodik dan evaluasi hasil
tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana 0

2.4.5. Manajemen Keuangan 0.00

1 SK dan uraian Staf yang ditunjukkan untuk tidak ada SK ada SK, belum ada SK, ada SK, uraian
tugas penanggung mengelola keuangan dan uraian ada uraian uraian tugas tugas
jawab pengelola (penerimaan dan tugas tugas ada dilaksanakan
keuangan pengeluaran) sesuai dengan dgn benar oleh
peraturan daerah staf yang
ditunjuk

2 SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi tidak ada SOP ada 50% SOP ada 75% SOP SOP lengkap
Keuangan, SOP Perencanaan, dan dipatuhi
penerimaan, Pengajuan, Penyerapan, oleh staf yg
pengeluaran dan Pencairan, dan Pelaporan ditunjuk
pelapor keuangan anggaran

3 Pencacatan dan Dokumentasi tentang tidak ada ada 50% ada 75% Dokumen
pelaporan pencatatan peloran dokumen dokumen lengkap,
keuangan penerimaan dan pengeluaran laporan
yang disertai bukti, Laporan keuangan ke
keuangan ke Dinkes Dinkes Kab
Kab/Kota sesuai
mekanisme
waktu

4 Monitoring Monitoring, analisa, rencana tidak ada ada 50% ada 75% dokumen
evaluasi tindak lanjut, tindak lanjut dokumen dokumen lengkap
pengelolaan dan evaluasi hasil tindak
keuangan, rencana lanjut dari ketepatan waktu
tindak lanjut dan penyusunan laporan
tindak lanjut keuangan dari seluaruh unit
pelayanan maupaun
penyerapan kegiatan
program, serta hasil audit
keuangan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan (V) 0

Page 25 of 61
 Skala Hambatan/
No Jenis Operasional Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan
1 2 3 4 5 6 7 8
2.4.6. Manajemen Sumber Daya Manusia 0.00
1 SK, uraian tugas dokumen dibuat rinci tidak ada ada SK, 50% ada SK 75% ada SK, uraian
pokok (tanggung meliputi uraian tugas pokok dokumen uraian tugas uraian tugas tugas lengkap
jawab dan (tanggung jawab dan tidak lengkap tidak lingkap untuk semua
wewenang) serta wewenang) serta tugas untuk semua untuk semua petugas
uraian tugas integrasi (lintas progeram) petugas petugas
integrasi seluruh pegawai diteapkan oleh
pegawai Pimpinan Puskesmas
Puskesmas

2 SOP manajemen SOP kredensial, analisa tidak ada 50% SOP 75% SOP lengkap
sumbe daya kompetensi pegawai, dokumen
manusia penilaian kinerja pegawai
3 Penyimpangan Dokumen tidak ada 50% data 75% data lengkap
dokumen STR/SIP/SIPP/SIB/SIPA dokumen pegawai ada pegawai , ada
kepagawaian dan hasil pengembangan dokumentasi dokumentasi
SDM (sertfikat, pelatihan,
seminar, workshop, dll)

4 Analisa analisa pemenuhan standar tidak analisa tenaga sudah tenaga sudah ada lengkap dan
pemenuhan standar jumlah dan kompetensi kompetensi dianalisa dianalisa didokumentasik
jumlah dan SDM di Puskesmas dan dan sesuai dengan sesuai dengan an
kompetensi SDM rencana tindak lanjutnya kebutuhan kompetensi, kompetensi,
di Puskesmas peningkatan belum ada dan ada
kompetensi usulan usulan
peningkatan peningkatan
kompetensi kompetensi

5 Rencana tindak ada perencanaan tidak ada ada lengkap dan

lanjut pengembangan kompetensi dokumen didokumentasik
pengembangan petugas an
kompentensi
petugas

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia 0

2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian 0.00

(Pengelolaan obat, vaksin, reagen, dan bahan paki
habis)
1 SDM kefarmasian Ketentuan : 1. ada apoteker 0-1 item 2-3 item 4 item 5 item terpenuhi
penanggungjawab pengelola terpenuhi terpenuhi
obat 2. ada SK penanggung
jawab dan uraian tugas obat
3. PJ obat dibantu oleh
tenaga teknis kefarmasian 4.
semua tenaga kefarmasian
mempunyai ijin praktek 5.
ada uraian tugas

2 Ruang Farmasi Persyaratan : 1. Luas dan 0-1 item 2-3 item 4 item 5 item terpenuhi
volume obat di simpan terpenuhi terpenuhi
sudah sesuai 2. adanya
pencahayaan yang cukup 3.
temperatur ruangan
memenuhi syarat 4.
kelembaban tertentu. 5.
ruangan bersih dan bebas
hama

Page 26 of 61
 Skala Hambatan/
No Jenis Operasional Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan
1 2 3 4 5 6 7 8
3 Sarana dan Persyaratan : 1. jumlah rak, 0-1 item 2-3 item 4-5 item 6 item terpenuhi
peralatan ruang lemari obat sesuai jumlah terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
farmasi obat 2. jumlah meja, kursi standar
sesuai kebutuhan 3. tersedia
plastik obat, kertas puyer,
etikat sesuai kebutuhan 4.
tersedia alat- alat peracikan
(sesuai yang tercantum
dalam Permenkes &% 2014)
yang memadai 5. tersedia
alat pengatur suhu sesuai
kebutuhan 6. tersdeia tempat
sampah, dan alat kebersihan

4 Gudang obat Persyaratan : 1. Luas dan 0-2 item 3-4 item 5-6 item 6 item terpenuhi
volume obat di simpan terpenuhi dan memenuhi
sudah sesuai 2. adanya standar
pencahayaan yang cukup 3.
temperatur ruangan
memenuhi syarat 4.
kelembaban tertentu. 5.
ruangan bersih dan bebas
hama 6. ruangan terkunci

5 Sarana gudang Persyaratan : 1. jumlah rak, 0-1 item 2-3 item 4-5 item seluruh item
obat dan lemari obat sesuai terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
dengan jumlah obat 2. memenuhi
jumlah palet sesuai standar
kebutuhan 3. jumlah meja
dan kursi sesuai kebutuhan
4. terdapat alat pengatur
suhu sesuai kebutuhan 5.
terdapat alat pengukuran
suhu dan kelembaban
ruangan 6. tersedia tempat
sampat dan alat kebersihan

6 Perencanaan Persyaratan : 1. ada SOP 2. tidak ada/ 1 2 item 3 item 4 item terpenuhi
ada perencanaan tahunan 3. item terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
ada sistem dalam terpenuhi standar
perencanaan 4. perencanaan
dikirim dinkes Kab/Kota

7 Permintaan/pengad Persyaratan permintaan/ tidak ada/ 1 2 item 3 item 4 item terpenuhi

aan pengadaan : 1. ada SOP item terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
permintaan/pengadaan 2. terpenuhi standar
ada jadwal
permintaan/pengadaan obat
3. ada sistem dalam
membuat
permintaan/pengadaan 4.
permintaan/pengadaan
terdokumentasi

Page 27 of 61
 Skala Hambatan/
No Jenis Operasional Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan
1 2 3 4 5 6 7 8
8 Penerimaan Persyaratan : 1. ada SOP 0-1 item 2-3 item 4 item 5 item terpenuhi
penerimaan 2. penerimaan terpenuhi terpenuhi
dilakukan oleh tenaga
kefarmasian 3. dilakukan
pengecekan kesesuaian jenis
dan jumlah barang yang
diterima dengan permintaan
4. dilakukan pengecekan dan
pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch
barang yang diterima 5.
dilakukan kondisi barang
yang diterima (misal
kemasan rusak)

9 penyimpangan Persyaratan 1. ada SOP 1 item 2-3 item 4-5 item seluruh item
penyimpangan 2. ada sistem terpenuhi terpenuhi terpenuhi
dalam melakukan
penyimpangan (misal
FEFO,FIFO, alfabetis, dsb)
3. penyimpangan barang
dilakukan sesuai dengan
ketentuan nya 4.
Penyimpangan barang ditata
secara rapi dan teratur 5.
penyimpangan barang
memudahkan dalam
pengambilan dan penjamin
mutu barang

10 Pendistribusian Persyaratan 1. ada SOP 1 item 2-3 item 4-5 item seluruh item
distribusi obat dan BMHP terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
(bahan medis habis pakai) 2. memenuhi
tersedia rencana dan jadwal standar
distribusi ke sub unit
pelayanan 3. tersedia form
permintaan dari sub unit
pelayanan 4. tersedia tanda
tangan bukti pengeluaran
barang

11 Pengendalian tidak ada 1-2 item 3 item seluruh item

memenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
persyaratan : 1. ada memenuhi
SOP pengendalian standar
obat dan BMHP 2.
dilakukan
pengendalian
persediaan obat
dan BMHP 3.
dilakukan
pengendalian
penggunaan obat
dan BMHP 4. ada
cacatan obat yang
rusak dan
kedaluarsa

12 Pencatatan, Persyaratan : 1. ada cacatan tidak ada 1-2 item 3 item seluruh item
Pelaporan dan penerimaan dan pengeluaran terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
Pengarsipan obat 2. ada cacatan mutasi memenuhi
obat dan BMHP 3. ada standar
catatan penggunaan obat dan
BMHP 4. Semua cacatan
dan laporan diarsipkan
dengan baik dan disimpan
dengan rapi

Page 28 of 61
 Skala Hambatan/
No Jenis Operasional Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan
1 2 3 4 5 6 7 8
13 Pemantauan dan Persyaratan :1. ada SOP tidak ada 1-2 item 3 item 4 item
Evaluasi pemantauan dan evaluasi 2. terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
dilakukan pemantauan obat memenuhi
dan BMHP di sub unit standar
pelayanan 3. ada evaluasi
hasil pemantauan 4.
dilakukan pengkajian
evaluasi dilaporkan

Pelayanan Farmasi
Klinik
14 Pengkajian resep Persyaratan : 1. ada SOP tidak ada 1-2 item 3 item 4 item terpenuhi
pengkajian resep 2 . terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
Dilakukan pengkajian standar
persyaratan administratif
resep 3. dilakukan
pengkajian persyaratan
Farmasetik resep 4.
dilakukan pengkajian
persyaratan klinis resep

15 Peracikan dan Persyaratan : 1. ada SOP tidak ada 1-2 item 3 item 4 item terpenuhi
Penggemasan peracikan dan pengemasan terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
2. semua obat yang dilayani standar
sesuai resep 3. semua obat
masing- masing diberi etiket
sesuai ketentuan 4.
dilakukan pengecekan ulang
sebelum obat diserahkan

16 Penyerahan dan Persyaratan : 1. ada SOP tidak ada 1-2 item 3-4 item seluruh item
pemberian penyerahan obat 2. obat terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
Informasi Obat diserahkan dengan disertai memenuhi
pemberian obat 3. informasi standar
obat diberikan sesuai
ketentuan 4. obat dapat
dipastikan sudah diberikan
pada pasien yang tepat

17 Pelayanan Persyaratan :1. ada SOP 1 item 2-3 item 4-5 item seluruh item
informasi obat pelayanan informasi obat 2. terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
(PIO) tersedia informasi obat di memenuhi
Puskesmas 3. ada catatan standar
pelayanan informasi obat 4.
ada kegiatan penyuluhan
masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun 5.
ada kegiatan pelatihan/diklat
kepada tenaga farmasi dan
tenaga kesehatan lainnya. 6.
tersedia sumber informasi
yang dibutuhkan 3. tersedia
kriteria pasien yang
konseling 4. tersedia form
konseling 5. hasil konseling
setiap pasien dapat ditelusuri

18 Konseling Persyaratan :1. ada SOP tidak ada 1-2 item 3-4 item seluruh item
konseling 2. tersedia tempat terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
untuk melalukn konseling memenuhi
standar

Page 29 of 61
 Skala Hambatan/
No Jenis Operasional Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan
1 2 3 4 5 6 7 8
19 Visite pasien di Persyaratan : 1. ada SOP tidak ada 1-2 item 3-4 item 5 item terpenuhi
rawat puskesmas ronde/visite pasien 2. terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
rawap inap dilakukan visite mandiri 3. standar
dilakukan visite bersama
dokter 4. ada cacatan hasil
visite 5. ada evaluasi hasil
visite

20 Pemantauan dan Persyaratan : 1. ada SOP tidak ada 1 item 2 item 3 item terpenuhi
pelapor efek pemantauan dan pelaporan terpenuhi dan memenuhi
samping obat efek samping obat 2. standar
terdapat dokumen
pencatatan efek samping
obat pasien 3. ada pelaporan
efek samping obat pada
dinas keshatan

21 Pemantauan terapi Persyaratan : 1. ada SOP tidak ada 1 item 2 item seluruh item
obat (PTO) pemantauan terapi obat 2. terpenuhi terpenuhi dan
dilakukan PTO baik rawat memenuhi
inap maupun rawat jalan 3. standar
ada dokumen pencatatan
PTO 4. ada dokumen
pencatatan EPO

22 Evaluasi Persyaratan : 1. ada SOP tidak ada 1-2 item 3 item 4 item terpenuhi
penggunaan obat evaluasi penggunaan obat 2. terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
evaluasi dilakukan secara standar
berkala 4. ada dokumen
pencacatan EPO

Administrasi obat
23 Pengelolaan resep Persyaratan :1. resep tidak ada 1-2 item 3 item 4 item terpenuhi
disimpan minimal 5 tahun 2. terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
arsip resep disimpan sesuai standar
dengan urutan tanggal 3.
resep narkotika dan
psikotropika disendirikan 4.
resep sudah tersimpan > 5
tahun dapat dimusnahkan
dengan disetai dokumen dan
berita acara pemusnahan
resep

24 Kartu stok Persyaratan :1. tersedia kartu tidak ada 1-2 item 3 item 4 item terpenuhi
stok untuk obat yang terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
disimpan digudang obat standar
maupun di ruang farmasi 2.
pencatatan kartu stok
dilakukan setiap kali
transaksi (pemasukan
maupun pengeluaran) 3. sisa
stok sesuai dengan fisik 4.
kartu stok diletakan didekat
masing-masing barang

25 LPLPO Persyaratan :1. form LPLPO tidak ada 1 item 2 item 3 item terpenuhi
sesuai kebutuhan 2. LPLPO LPLPO terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
semua sub unit pelayanan standar
tersimpan dengan baik 3.
LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan

Page 30 of 61
 Skala Hambatan/
No Jenis Operasional Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan
1 2 3 4 5 6 7 8
26 Narkotika dan Persyaratan : 1. ada laporan tidak di buat 1 item 2 item 3 item terpenuhi
Psikotropika narkotika dan psikotropika laporan terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
2. ada catatan harian standar
narkotika dan psikotropika
3. laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan
dengan baik

27 Pelabelan obat Persyaratan :1. ada pelabelan tidak ada ada, tidak ada labeling memenuhi
high alert tertentu untuk seluruh item label untuk lengkap obat high standar
obat yang beresiko tinggi obat high alert, namun
pada pasien jika penggunaan alert penataan obat
tidak sesuai ketentuan high alert
tidak
beraturan

Jumlah Manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) 0

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi 0.00

1 Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan SIP, tidak ada pedoman pedoman
Pedoman analisis dan pedoman tidak lengkap lengkap
pemanfaatan data
2 SK dan uraian Koordinator : Ka Sub Bag tidak ada SK SK ada, uraian SK tidak ada, ada
tugas Tim TU, Pengelolaan Sistem : dan uraian tugas Tim uraian tugas
Pengelola SIP Pelaksaan Pencacatan dan tugas Pengelola SIP Tim
Pelaporan : pelaksana tidak ada Pengelola SIP
kegiatan program Puskesmas ada

3 SOP data SOP analisis data dan Tidak ada 50% SOP ada 75% SOP ada lengkap
informasi SOP
4 Pencacatan Pencacatan data dasr, data tidak ada 50% 75% lengkap
Pelaporan program UKM dan UKP, pencatatan pencatatan pencatatan dan
laporan KLB, laporan program ada program ada pelaporan,
harian, mingguan, benar dan
bulananan, tahunan, laporan dilaporkan ke
surveilans sentinel, laporan Dinkes
khusus, pelaporan lintas Kab/Kota
sektor terkait, umpan balik
pelaporan, klasifikasi dan
kodifikasi data

5 Validasi data Data ASPAK ketenagaan, tidak ada 50% 75% lengkap
sarana prasarana dan pencatatan pencatatan pencatatan dan
fasilitas, data program program ada program ada pelaporan,
UKM, UKP, mutu benar dan
dilaporkan ke
Dinkes
Kab/Kota

6 Analisis data dan analisis SIP, data surveilans tidak ada 50% 75% lengkap
informasi dan dan PWS pencatatan pencatatan pencatatan dan
rencana tindak program ada program ada pelaporan,
lanjut benar dan
dilaporkan ke
Dinkes
Kab/Kota

7 Monitoring monitoring, pelaksanaan tidak ada 50% 75% lengkap

evaluasi program tindak lanjut serta evaluasi pencatatan pencatatan pencatatan dan
berkala dan tindak hasil lanjut program UKM program ada program ada pelaporan,
lanjut benar dan
dilaporkan ke
Dinkes
Kab/Kota

Page 31 of 61
 Skala Hambatan/
No Jenis Operasional Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan
1 2 3 4 5 6 7 8
8 Penyajian data dan Penyajian data dan informasi tidak ada 50% 75% lengkap
Informasi tentang : mortalitas 10 pencatatan pencatatan pencatatan dan
penyebab kematian terbesar, program ada program ada pelaporan,
Kesehatan lingkungan , data benar dan
cakupan layanan program dilaporkan ke
Dinkes
Kab/Kota

Jumlah Nilai Manajemen Data dan Informasi 0

2.4.9. Manajemen Program UKM esensial 0.00

1 Pedoman external Pedoman untuk kegiatan pedoman pedoman pedoman pedoman
program UKM program Promosi kesehatan, yang lengkap lengkap untuk lengkap untuk lengkap untuk 5
Kesehatan Lingkungan, 0-1 indikator 2-3 program 4 program program
KIA-KB, Gizi, Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit

2 Pedoman internal Meliputi pedoman program pedoman pedoman pedoman pedoman

Promosi kesehatan, yang lengkap lengkap untuk lengkap untuk lengkap untuk 5
Kesehatan Lingkungan, 0-1 indikator 2-3 program 4 program program
KIA-KB, Gizi, Pencegahan
dan {engendalian Penyakit

3 Penetapan SK Kepala Puskesmas indikator indikator indikator indikator

Indikator kerja tentang indikator target 5 kinerja yang kinerja kinerja untuk kinerja lengkap
selama 1 tahun program esensial melalui lengkap 0-1 lengkap untuk 4 program untuk 5
pembahasan dengan lintas indikator 2-3 program program
program dalam pertemuan

4 RUK masing- Rencana usulan kegiatan ada RUK 1 ada RUK 2 ada RUK 3-4 ada RUK 5
masing program yang disusun berdasarkan program program program program
UKM analisa hasil SMD dan esensial esensial esensial esensial
pembahasan dengan lintas
program sektor, Penilaian
kinerja Puskesmas, keluhan
masyarakat, umpan balik
masalh kesehatan dari
masyarakat

5 RPK 5 Program Rencana pelaksanaan adaRPK 0-1 ada RPK 2 ada RPK 3-4 ada RPK 5
UKM esensial kegiatan program promosi program program program program
kesehatan, kesehatan esensial esensial esensial esensial
lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

6 SOP Pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan indikator pedoman pedoman pendoman

kegiatan masing program yang digunakan kinerja yang lengkap untuk lengkap untuk lengkap untuk 5
-masing UKM sebagai acuan bekerja lengkap 0-1 2-3 program 4 program program
indikator
7 Pencatatan Pelaksanaan program baik indikator pencacatan pencatatan pencacatan
pelaporan kegiatan dalam gedung maupaun luar kinerja yang pelaporan pelaporan pelaporan
gedung yang secara rutin lengkap 0-1 lengkap untuk lengkap 4 lengkap untuk 5
dilaporkan ke Dinkes indikator 2-3 program program program
Kab/Kota

8 Analisa dan tindak Analisa jumlah dan tidak ada tenaga sudah tenaga sudah ada , lengkap
lanjut jumlah dan kompetensi penanggung analisa dianalisa dianalisa dan
kompetensi jawab dan pelaksana kompetensi sesuai dengan sesuai dengan didokumentasik
petugas UKM program berdasarkan ijasah, dan kompetensi, kompetensi an
esensial sertifikat pelatihan dan kebutuhan belum ada dan ada
tindak lanjut peningkatan usulan usulan
kompetensi peningkatan peningkatan
kompetensi kompetensi

Page 32 of 61
 Skala Hambatan/
No Jenis Operasional Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan
1 2 3 4 5 6 7 8
9 Analisa analisa pelaksanaan program tidak analisa ada analisa ada analisa ada analisa
pelaksanaan UKM esensial dan rencana 50% program 75% program seluruh program
program UKM tindak lanjutnya UKM esensial UKM esensial UKM esensial
esensial serta dan rencana dan rencana dan rencana
tindak lanjutnya tindak lanjut tindak tindak lanjutnya
lanjutnya

10 Monitoring RTL monitoring, evaluasi dan monitoring monitoring monitoring monitoring

dan pelaksanaan tindak lanjut serta evaluasi evaluasi 0-1 evaluasi 2 evaluasi 3-4 evalusi 5
tindak lanjut serta hasil tindak lanjut program program program UKM program program UKM
evaluasi hasil UKM UKM esensial UKM esensial esensial
tindak lanjut esensial
perbaikan
pelaksanaan
program UKM
esensial

Jumlah Nilai Manajemen Program UKM Essensial (IX) 0

2.4.10. Manajemen Program UKM Pengembangan 0.00

1 Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 <50% 50% pedoman 75% pedoman ada SK dan
eksternal tentang akreditasi dll tentang pedoman ada ada ada struktur tim
UKM pengembangan

2 Tersedia pedoman pedoman UKM <50% 50% pedoman 75% pedoman ada SK dan
internal pengembangan yang pedoman ada ada ada struktur tim
dilaksanakan di Puskesmas

3 SK penanggung SK dan uraian tugas pokok tidak ada ada SK, tidak ada SK, ada SK dan
jawab UKM dan terintegrasi PJ UKM ada uraian uraian tugas struktur tim
Pengembangan pengembangan tugas tidak lengkap
4 Penetapan SK Kepala Puskesmas tidak ada SK 50%SOP 75%SOP ada indikator
Indikator kerja tentang indikator taget UKM program ada program ada target dg SK Ka
UKM pengembangan melalaui Pusk, melalui
pengembangan pembahasan dan pertemuan pembahasan LP

5 RUK masing- Rencana usulan kegiatan tidak ada dokumen dokumen

masing Program yang disusun berdasarkan tidak lengkap lengkap
UKM analisa hasil SMD dan
pengembangan pembahasan dengan
lintas/program sektor,
penilaian kinerja puskesmas.
Dilengkapi bukti pertemuan

6 RPK masing- Rencana pelaksanaan tidak ada tidak ada ada RPK
masing Program kegiatan yang akan pembahasan pembahasan dilaksanakan
UKM dijadwalkan selama 1 tahun dengan LP dengan LP dengan
pengembangan oleh PJ UKM dan PL UKM maupun LS, maupun LS memperhatikan
ada jadwal, dilaksanakan dalam dalam visi dan misi
dengan memperhatikan visi, penentuan penentuan Pusk
misi, dalam menententukan jadwal jadwal
jadwal ada pembahasan
dengan LP/LS

7 SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan dokumen dokumen dokumen lengkap SOP

kegiatan masing program yang digunakan lengkap untuk lengkap untk lengkap 5-7 dan
-masing UKM sebagai acuan bekerja 1-2 program 3-4 program program dilaksanakan
pengembanga pengembanga pengembanga
n n n

Page 33 of 61
 Skala Hambatan/
No Jenis Operasional Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan
1 2 3 4 5 6 7 8
8 Pencacatan pelaksanaan program baik tidak ada ada,ttp belum ada SK Ka lengkap
pelaporan kegiatan dalam gedung maupun luar ada SK Pusk, ttp pencacatan dan
gedung yang secara rutin belum ada laporan benar
dilaporkan di Dinkes pembahasan dan dilaporkan
Kab/Kota dg LP ke Dinkes Kab/
Kota

9 Analisa analisa jumlah SDM tidak ada tenaga sdh tenaga sudah ada dokumen
pemenuhan standar penanggung jawab dan analisa dianalisa dianalisa lengkap
jumalah kmpetensi pelaksana program UKM kompetensi sesuai dengan sesuai jumah,
SDM serta rencana pengembangan dan rencana dan kompetensi, belum ada
tindak lanjutnya tindak lanjutnya kebutuhan usulan analisa
peningkatan peningkatan kompetensi
kompetensi kompetensi dan usulan
belum lengkap peningkatan
kompetensi

10 Analisa analisa pelaksanaan program tidak ada ada analisa ada analisa ada analisa
pelaksanaan UKM UKM pengembangan dan 50% program 75% program seluruh program
pengembangan rencana tindak lanjut UKM UKM UKM
serta rencan tindak pengembanga pengembanga pengembangab
lanjut n dan rencana n dan rencana dan rencana
tindak tindak lanjut tindak lanjutnya
lanjutnya

11 Monitoring RTL, monitoring RTL dan dokumen dokumen dokumen dokumen

tindak lanjut dan pelaksanaan tindak lanjut lengkap untuk lengkap untk lengkap 5-7 lengkap untuk
evaluasi tindak perbaikan program UKM 1-2 program 3-4 program program 8-10 program
lanjut program pengembangan dan evaluasi pengembanga pengembanga pengembanga pengembangan
UKM hasil tindak lanjut n n n
pengembangan

Jumlah Nilai manajemen UKM Pengembangan (X) 0

2.4.11. Manajemen Program UKP 0.00

1 Pedoman external Panduan untuk pelayanan tidak ada pedoman salah ada, pedoman
di Puskesmas rawat jalan, rawat inap, dokumen dilaksanakan lengkap, SOP
rekam medik, farmasi, tidak sesuai sesuai Pedoman
laboratorium, poli KIA, dan pedoman
gawat darurat contoh
Panduan praktik klinis
(Kemenkes RI no 514/2015),
Permenkes 269/tentang
rekam medik, pedoman PPI,
formulariaum Obat Nasional

2 Pedoman internal meliputi pedoman tidak ada pedoman salah ada, lengkap
penyuluhan, gawat darurat, dokumen dilaksanakan
pelayanan kefarmasian, tidak sesuai
laboratorium, manajemen pedoman
risiko dan rawat inap/
PONED

3 RUK masing- rencana usulan kegiatan tidak ada lengkap

masing UKP UKP dokumen
4 RPK masing- rencana pelaksanaan tidak ada tidaK ada ada RPK
masing program kegiatan yang akan pembahasan pembahasan dilaksanakan
UKP dijadwalkan selama 1 tahun dengan LP dengan LP dengan
oleh PJ UKP, ada jadwal maupun LS maupun LS memperhatikan
dilaksanakan dengan dalam dalam visi dan misi
memperhatikan visi,misi, penentuan penentuan pusk
dalam menentukan jadwal jadwal jadwal
ada pembahasan dengan
LP/LS

Page 34 of 61
 Skala Hambatan/
No Jenis Operasional Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan
1 2 3 4 5 6 7 8
5 SK Kepala ada SK jenis pelayanan tidak ada SK salah SK lengkap, lengkap
Puskesmas penanggung jawab dokumen dilaksanakan, dilaksanakan
pelayanan UKP berikut tidak sesuai tidak sesuai
uraian tugasnya pokok dan SK SK
terintegrsi, Kode Diagnosis
ICD X

6 SOP pelayanan SOP masing-masing tidak ada SOP SOP salah SOP salah, SOP lengkap
pemeriksaan (medis, gawat referensi dilaksanankan
darurat, tindakan, tidak sesuai
keperawatan, kebidanan, SK
farmasi, gizi, laboratorium)

7 SOP pelayanan SOP pendaftaran tidak ada dokumen ada, lengkap,

non medis penyampaian informasi, dokumen salah pelaksanaan pelaksanaan
ketersedian informasi, pelaksanaan tidak sesuai SOP
koordinasi dan komunikasi tidak sesuai SOP
SOP

8 Daftar rujukan ada daftar rujukan dengan tidak ada tidak ada ada, ada dokumen
UKP dan MOU bukti perjanjian kerjasama dokumen daftar rujukan sebagian lengkap
dengan fasilitas rujukan lain dan ada MOU
(contoh : limbah, sebagian
laboratorium, rujukan MOU
medis)

9 Pencatatan dan ada jadwal jaga, pengisian tidak ada 50% 75 % dokumen
Pelaporan program lengkap rekam medis, pencatatan pencatatan lengkap
UKP informed consent, lembar program ada program ada
observasi, register/laporan2
pelayanan serta laporan
bulanan ke Dinkes ka/kota
monitoring program UKP,
form pemeriksaan lab, form
rujukan internal, lembar
rawat inap, lembar asuhan
keperawatan, laporan home
care

10 Analisa analisa pelaksanaan tidak ada ada analisa ada analisa ada analisa
pelaksanaan pelayanan gawat darurat, analisa 50% program 75% program seluruh program
program UKP serta pelayanan kefarmasian UKP dan UKP dan UKM
tindak lanjutnya (tingkat ketersedian obat, rencana tindak rencana pengembangan
%dan nilai obat rusak atau lanjutnya tindak dan rencana
kedaluarsa,%rata2 waktu lanjutnya tindak lanjutnya
kosong obat, % obat yang
tidak diresepkan ),
Laboratorium, manajemen
risiko, formularium obat
puskesmas dan rawat
inap/PONED dan evaluasi
hasil tindak lanjutperbaikan
pelaksanaan program UKP

11 Monitoring RTL Monitoring RTL dan tidak masing- ada dokumen

dan pelaksanaan pelaksanaan tindak lanjut dievaluasi masing PL pembahasan lengkap
tindak lanjut serta pelayanan gawat darurat, UKP evaluasi
evaluasi hasil pelayanan kefarmasian, melakukan terpadu
tindak lanjut manajemen risiko, evaluasi dengan LP
perbaikan formularium obat puskesmas
pelaksanaan UKP dan rawat inap/ PONED dan
evaluasi hasil lanjut
perbaikan pelaksanaan
program UKP

Jumalah Nilai Manajemen UKP (XI) 0

2.4.12 Manajemen Mutu 0.00

Page 35 of 61
 Skala Hambatan/
No Jenis Operasional Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 <50% 50% pedoman ada SK dan
eksternal tentang akreditasi, pedoman ada ada struktur tim
Permenpan RB no 18/2014
tentang SKM
2 Tersedia pedoman Pedoman/manual mutu dan <50% 50% pedoman ada SK dan
internal pedoman survei dan pedoman ada ada struktur tim
keselamatan pasien,
pedoman manajemen risiko,
pedoman suervei kepuasan
masyarakat

3 SK Tim mutu SK dan uraian Tim mutu tidak ada ada SK dan
admin, UKM dan yang terdiri dari ketua pokja struktur tim
UKP UKM, UKP, manajemen,
mutu, PPI Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
(PMKP) audit internal. Tim
yang bertanggung jawab
terhadap implementasi
kebijakan mutu Puskesmas

4 Penetapan indikator UKM, UKP, tidak ada lengkap SOP

indikator mutu manajemen dan mutu pelayanan Lab
puskesmas
5 Rencana program rencana kegiatan tidak ada ada laporan,
mutu dan perbaikan/peningkatan dan pencatatan,
keselamatan pasien keselamatan pasien, audit rencana tindak
internal, kerangka acuan lanjut, tindak
kegiatan dan notulen serta lanjut, evaluasi
bukti pelaksanaan hasil tindak
lanjut

6 Media menerima media pengaduan berupa tidak ada pemantauan

pengaduan (sms, sms, kotak saran, email, dilakukan 1x/th
kotak saran, email, telepon, dll dan kousioner
telepon,dll) survei kepuasan masyarakat,
koin survei kepuasan pasien
tersedia lengkap

7 Pencatatan Bukti pelaksanaan kegitan tidak ada dokumen

pelaporan mutu audit internal, pemantauan pencatatan lengkap, ada
dan keselamatan capaian indikator mutu dan pelaporan rencanan
pasien keselamatan pasien program
pengaduan, laporan survei perbaikan dan
SKM, dan survei kepuasaan, peningkatan
indentifikasi masalah, mutu
keamanan, indentifikasi dan
pengelolaan resiko, laporan
KTD,KPC, KTC, KNC
identifikasi masalah
keamanan lingkungan,
pengaduan, uapaya
perbaikan monitoring mutu

8 Monitoring monitoring, analisa, rencana tidak ada pecatatan

evaluasi berkala tindak lanjut, tindak lanjut, pencatatan pelaporan
mutu Puskesmas dan evaluasi tindak lanjut pelaporan lengkap
dan tindak lanjut capaian indikator mutu,
kepatuhan terhadap SOP,
survei kepuasaan pasien,
pengaduan, tindak lanjut
audit internal, pengelolaan
risiko

Page 36 of 61
 Skala Hambatan/
No Jenis Operasional Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan
1 2 3 4 5 6 7 8
9 Audit internal pemantauan mutu layanan tidak ada tidak evaluasi setiap
UKM,UKP,majane sepanjang tahun meliputi tindak lanjut dimonitoring bulan
men dan mutu audit, input, proses (PDCA) kegiatan setiap bulan, didokumentasik
dan out put pelayanan, ada belum an dan sudah
jadwal selama 1 tahun, ditindaklanjuti ditindaklanjuti
instrumen, hasil dan laporan
audit internal

10 Rapat tinjauan Pertemuan yang dilakukan tidak ada ada sebagian ada dokumen ada lengkap
manajemen oleh manajemen minimal dokumen dan dokumen, tidak ada
2x/tahun untuk meninjau rencana tidak ada rencana
kinerja sistem manajemen pelaksanaan rencana pelaksanaan
mutu, dan kinerja kegiatan pelaksanaan kegiatan
pelayananan/upaya perbaikan dan kegiatan perbaikan dan
Puskesmas untuk peningkatan perbaikan dan peningkatan
memastikan kelanjutan mutu peningkatan mutu
kesesuaian kecukupan dan mutu
efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem
pelayanan. ada notulen,
daftar hadir serta
menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu

11 Analisa capaian tim mutu melakukan analisa tidak ada dokumen dokumen
mutu dan rencana capaian mutu, identifikasi dievaluasi tidak ada lengkap
tindak lanjut resiko, hasil survei serta rencana
pengaduan serta rencana pelaksanaan
tindak lanjut peningkatan kegiatan
mutu perbaikan dan
peningkatan
mutu

ada sebagian do
12 Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan tidak 50%dokumen 75% dokumen dokumen
lanjut peningkatan tindak lanjut dan evaluasi dievaluasi lengkap lengkap lengkap
mutu dan evaluasi hasil tindak lanjut dan
tindak lanjut evaluasi tindak lanjut
capaian indikator mutu,
manajemen,
UKM,UKP,MU, kepatuhan
terhadap SOP, survei
kepuasan masyarakat dan
survei kepuasaan pasien,
pengaduan, audit internal
serta laporan resiko

Jumlah Nilai Manajemen Mutu (XII) 0

Tidak
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I-XII) 0.00 Tercapai

Trenggalek, .............................
Kepala Puskesmas * isi nama puskesmas

................................................
NIP. .......................................

Page 37 of 61
RTL
Seksie

PRIMER

PRIMER

PI

KEPEG

KEPEG

PROMKES

PRIMER

Page 38 of 61
RTL
Seksie

ALKES

ALKES

PI

PI

PI

PI

Page 39 of 61
RTL
Seksie

PI

PRIMER

PROMKES

PROMKES

PROMKES

Page 40 of 61
RTL
Seksie

PROMKES

ALKES

ALKES

ALKES

ALKES

ALKES

ALKES

ALKES

Page 41 of 61
RTL
Seksie

ALKES

ALKES

ALKES

KEU

KEU

KEU

KEU

Page 42 of 61
RTL
Seksie

SDMK

SDMK

SDMK

SDMK

SDMK

FARMASI

FARMASI

Page 43 of 61
RTL
Seksie

FARMASI

FARMASI

FARMASI

FARMASI

FARMASI

Page 44 of 61
RTL
Seksie

FARMASI

FARMASI

FARMASI

FARMASI

FARMASI

Page 45 of 61
RTL
Seksie

FARMASI

FARMASI

FARMASI

FARMASI

FARMASI

FARMASI

FARMASI

Page 46 of 61
RTL
Seksie

FARMASI

FARMASI

FARMASI

FARMASI

FARMASI
FARMASI

FARMASI

FARMASI

Page 47 of 61
RTL
Seksie

FARMASI

FARMASI

FARMASI

PI

PI

PI

PI

PI

PI

PI

Page 48 of 61
RTL
Seksie

PI

5 PROGRAM

Page 49 of 61
RTL
Seksie

7 PROG
PENGEMBGN

Page 50 of 61
RTL
Seksie

PRIMER

Page 51 of 61
RTL
Seksie

Page 52 of 61
RTL
Seksie

TIM MUTU

Page 53 of 61
RTL
Seksie

Page 54 of 61
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS 2017

Puskesmas : * isi nama puskesmas

Kabupaten/Kota : Trenggalek

Rata2 Rata2 Interpretasi

No Upaya Kesehatan dan Program
Variabel Program Rata2

1 2 3 4 5
I UKM Esensial #DIV/0! #DIV/0!
1 Promosi Kesehatan #DIV/0!
2 Kesehatan Lingkungan #DIV/0!
3 KIA #DIV/0!
4 Gizi #DIV/0!
5 P2 #DIV/0!

II UKM Pengembangan #DIV/0! #DIV/0!

1 Perkesmas #DIV/0!
2 Upaya kesehatan Jiwa #DIV/0!
3 Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat #DIV/0!
4 Upaya Kesehatan Tradisional #DIV/0!
5 Upaya Kesehatan Olahraga #DIV/0!
6 Upaya Kesehatan Indera #DIV/0!
7 Upaya Kesehatan Lansia #DIV/0!
8 Upaya Kesehatan Kerja #DIV/0!
9 Upaya Kesehatan Matra #DIV/0!
UKS
UKGS

III UKP #DIV/0! #DIV/0!

1 Rawat Jalan #DIV/0!
2 Pelayanan Gawat Darurat #DIV/0!
3 Pelayanan Kefarmasian #DIV/0!
4 Pelayanan Laboratorium #DIV/0!
5 Pelayanan satu hari ( one day care ) #DIV/0!
6 Rawat inap #DIV/0!
Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
Home care

IV Manajemen Puskesmas 0.00 RENDAH

1 Manajemen Umum 0.00
2 Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 0.00
3 Manajemen Peralatan 0.00
4 Manajemen Sarana Prasarana 0.00
5 Manajemen Keuangan 0.00
6 Manajemen Sumber Daya Manusia 0.00
7 Manajemen Data dan Informasi 0.00
8 Manajemen Program UKM esensial 0.00
9 Manajemen Program UKM Pengembangan 0.00
10 Manajemen Program UKP 0.00
11 Manajemen Mutu 0.00

Page 55 of 61
 Rata2 Rata2 Interpretasi
No Upaya Kesehatan dan Program
Variabel Program Rata2

1 2 3 4 5
V Mutu #DIV/0! #DIV/0!
1 Survei Kepuasaan Masyarakat #DIV/0!
2 Survei Kepuasan Pasien #DIV/0!
3 Pengelolaan Pengaduan Pelanggan #DIV/0!
4 Sasaran Keselamatan pasien #DIV/0!
5 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) #DIV/0!
6 Pengelolaan resiko di Puskesmas

Page 56 of 61
 PENGOBATAN
Jml Penduduk 1,000
Jml Penduduk terdaftar di PBI 8,000
RAWAT JALAN
Kunj Baru (BP, KIA, Gigi) 1,000
Kunj Lama (BP, KIA, Gigi) 500
Kunj Baru BP 1,000
Kunj Baru Maskin (BP, KIA, Gigi)
Kunj Baru Gigi
Kunj Lama Gigi
Kasus Baru 1,000
Kasus Lama 500
RAWAT INAP
Jml TT 15
Jml Pasien Baru DW 200
Jml Pasien Lama DW 50
Jml Pasien Baru Maskin
Jml Pasien Baru DW LW
Jml Pasien Lama DW LW
Jml Hari Rawat
Jml Pasien hidup dan mati -
Jml Pasien mati
TT x Hari Setahun 5,475

No Nama Item Target Capaian Cakupan (%)

1 Visite Rate 60% 600 1,500 250.00

2 Contact Rate 1.5 1.50 100.00
3 Cakupan Rawat Jalan 15% 150 1,000 666.67
4 Cakupan Rawat Inap 1.5% 15 200 1333.33
5 Cakupan Rawat Jalan Gigi 4% 40 - 0.00
6 Cakupan Rawat Jalan Maskin 15% 1,200 - 0.00
7 Cakupan Rawat Inap Maskin 1.5% 120 - 0.00

No UPAYA PENGEMBANGAN Target Capaian Nilai

1 BOR 40% - 30
2 AVLOS 2-3 hari #DIV/0! #DIV/0!
3 BTO 40-45 hari - 60
4 TOI 3-4 hari #DIV/0! #DIV/0!
5 GDR <3-4% #DIV/0!
Interval

Interval
Interval
Interval
Interval
Interval
INTERVAL PENILAIAN CAKUPAN JENIS KEGIATAN :
1. PENGOBATAN
CONTACT RATE
2 ® 50 ###
1.9 ® 60 ###
1.8 ® 70 ###
1.7 ® 80 ###
1.6 ® 90 ###
1.5 ® 100 ###
1.4 ® 90 ###
1.3 ® 80 ###
1.2 ® 70 ###
1.1 ® 60 ###
1 ® 50 ###
Pembulatan 0,5 keatas

BOR
###
###
###
###
###
###
###
###
###

AVLOS
###
###
###
###
###
###
A. Nilai UKM Easensial, UKM Pengembangan, UKP dan Mutu
1 Baik : > 91% 91 BAIK
2 Cukup : 81 - 90% 90 CUKUP
3 Kurang : < 80% 80 RENDAH

B. Nilai Manajemen Puskesmas

1 Baik : > 8,5 8.5 BAIK
2 Cukup : 5,5 - 8,4 8.4 CUKUP
3 Kurang : < 5,5 5.4 RENDAH
TT jadi Td kls 2 dan 3
Campak MR kls 1
UCI Desa 88%
rujukan jiwa berbalik
membentuk tim mutu di dinkes