Form PKP 2017 Pneumonia

PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017
PUSKESMAS :
KAB//KOTA :
1
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (1) (1) (1)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Ijin Operasional Puskesmas memiliki perijinan yang Belum mengajukan ijin 50% Dinkes Kab/Kota
Puskesmas berlaku (Permenkes no 75/2014) melakukan verifikasi
berkas persyaratan
2.Registrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas dengan Belum mempersiapkan 50% Pusk yang
membuat pengajuan registrasi kepada akreditasi diverifikasi oleh Dinkes
Dinkes Kab/ Kota, fotocopi izin kab/kota
Puskesmas, Profil, Laporan kegiatan 3
( tiga) bulan terakhir sebelum
pengajuan bagi Puskesmas baru/
setelah Tahun 2014
3.Visi, misi, tata nilai, sesuai Permenkes 75 /2014 tidak ada visi,misi,tata ada visi,misi,tata nilai
tujuan dan fungsi nilai dan tujuan, fungsi dan tujuan, fungsi pusk,
Puskesmas pusk ttp belum ada SK Ka
Pusk
4.Struktur Organisasi (SO) Struktur organisasi Puskesmas dengan Tidak ada SK ttg SO dan ada SK ka Pusk ttg SO
Puskesmas dengan uraian uraian tugas jabatan karyawan sesuai uraian tugas tidak dan 50% uraian tugas
tugas pokok dan tugas Permenkes 75 /2014 lengkap karyawan
integrasi
5.Peraturan internal Peraturan yang ditetapkan dan tidak ada peraturan Peraturan internal
Puskesmas disepakati bersama mengenai internal ditetapkan Ka Pusk,
pelaksanaan operasional Puskesmas belum disosialisasikan
yang bersifat mengikat dalam lingkup
Puskesmas ( tata tertib)
6.Jenis layanan dan media SK Kepala Puskesnas tentang jenis tidak ada SK ttg jenis Ada SK tentang jenis
informasi pelayanan pelayanan dan media informasi pelayanan dan media pelayanan, tidak ada
pelayanan (brosur, flyer, papan informasi yg ditetapkan media informasi yang
pemberitahuan, poster) ditetapkan
7.Alur Pelayanan Alur yang bertujuan memberi tidak ada alur pelayanan ada alur pelayanan, ttp
informasi kepada masyarakat tentang tdk pada posisi yg tepat
tahapan pelayanan yang diberikan oleh
Puskesmas, sehingga memudahkan
masyarakat dalam mencapai tujuan
pengobatan
8..Peta wilayah kerja dan Peta yang menggambarkan data umum tidak ada peta wilayah ada peta wilayah, ttp
Peta Rawan Bencana tentang wilayah kerja Puskesmas, kerja dan rawan bencana tidak ada peta rawan
meliputi keterangan desa, batas bencana
wilayah, sarana prasarana dll
9. Denah bangunan, papan Denah bangunan,papan yang berisi tidak ada denah 50% denah ada
nama ruangan, penunjuk letak ruangan untuk memberikan
arah,jalur evakuasi informasi ke masyarkat tentang
tempat/lokasi pelayanan. Jalur
evakuasi untuk menunjukkan arah
pintu keluar bila terjadi kebakaran
10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok Tidak ada ada , tidak sesuai visi,
tahunan dan fungsi Puskesmas bedasarkan misi, tugas pokok dan
pada analisis kebutuhan masyarakat fungsi Puskesmas,tidak
akan pelayanan kesehatan sebagai berdasarkan pada analisis
upaya untuk meningkatkan derajat kebutuhan masyarakat
kesehatan masyarakat secara optimal
11. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada dokumen ada, disusun tidak
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) berdasarkan kebutuhan
dibuat berdasarkan analisa situasi, masyarakat dan hasil
kebutuhan dan harapan masyarakat Kinerja
dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 3 ( tiga) tahun yang lalu dan
data survei
12.RPK/POA RPK (Rencana pelaksanaan Kegiatan)/ Tidak ada dokumen RPK -

bulanan/tahunan POA (Plann of Action) adalah
dokumen rencana pelaksanaan
bulanan/tahunan yang dipakai sebagai
acuan pelaksanaan kegiatan program
13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
bulanan (lokmin bulanan) membahas review kegiatan, memuat evaluasi bulanan
permasalahan LP, corrective action, pelaksanaan kegiatan dan
beserta tindak lanjutnya secara langkah koreksi
lengkap. Dokumen lokmin awal tahun
memuat penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program ( target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan
dan langkah koreksi.
14.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
tribulanan (lokmin Sektor (LS) membahas review memuat evaluasi bulanan
tribulanan) kegiatan, permasalahan LP, corrective pelaksanaan kegiatan dan
action, beserta tindak lanjutnya langkah koreksi
secara lengkap tindak lanjutnya.
Dokumen memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran LS
15.Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring tetapi

dan jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh pembinaan/monitoring tidak ada evaluasi
Ka Pusk, dokter dan Penanggung
Jawab UKM
16. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi KB, persalinan di tidak ada survei Bukti survei tidak
faskes, bayi dengan imunisasi dasar lengkap,tidak ada laporan
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif, , tidak ada dianalisa,
balita ditimbang, penderita TB, belum ada tindak lanjut
hipertensi dan gangguan jiwa
mendapat pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)
2.4.1.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak ada dokumen

(SMD) masyarakat terhadap program,
sebelum menetapkan upaya, hasil
identifikasi dianalisis untuk menyusun
upaya. Dokumen yang harus
dilengkapi adalah Kerangka Acuan
Identifikasi Kebutuhan Masyarakat,
kuesioner/instrumen SMD, SOP
identifikasi
2.Musyawarah Masyarakat Upaya yang disusun disosialisasikan Tidak ada dokumen

Desa(MMD) ke forum/kelompok masyarakat dan
lintas sektor untuk memperoleh umpan
balik terhadap pelaksanaan upaya dari
masyarakat. Dokumen hasil
identifikasi umpan balik dan ada
rencana tindak lanjut berupa rencana
kegiatan perbaikan upaya program
berdasarkan hasil umpan balik
3. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang berisi jenis Tidak ada dokumen
Kegiatan Pemberdayaan kegiatan, tujuan, sasaran,
Individu, Keluarga dan tempat/lokasi, metode, petugas
Kelompok pelaksana, media, dana, waktu dan
hasil kegiatan
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)
2.4.3.Manajemen Peralatan
1 SK dan uraian tugas SK dan uraian tugas penanggung tidak ada dokumen -
pengelola peralatan jawab peralatan
2 SOP peralatan SOP penggantian dan perbaikan alat Tidak ada -
yang rusak, petugas pemantau
instrumen, pemilahan alat yang bersih
dan kotor, sterilisasi al pemeliharaan,
perbaikan alat dan kalibrasi alat
3 Pencatatan pelaporan alat Inventarisasi peralatan medis dan non Tidak ada -
medis dan non kesehatan, data
kalibrasi alat, KIR dan laporan seluruh
inventaris alat kesehatan, data
pemeliharaan dan perbaikan serta
kalibrasi alat, jadwal pemeliharan dan
perbaikan , laporan SIMBADA/
ASPAK
4 Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar peralatan, tidak ada analisa Analisa sebagian data
standar peralatan, kondisi kondisi alat, kecukupan jumlah alat di peralatan ada , analisa ASPAK
alat, kecukupan jumlah Puskesmas dan rencana tindak belum, rencana tindak
alat lanjutnya lanjut belum ada
5 Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Dokumen lengkap

kalibrasi dan pemeliharaan pemeliharaan alat
alat
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
1.SK Penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan tidak ada dokumen -
sarana prasarana integraasi penanggung jawab
peralatan
2. SOP sarana prasarana SOP pemeriksaan sarana prasarana, tidak ada 50% data fasilitas ada
pemeliharaan, perbaikan
3.Pencatatan dan Data sarana prasarana serta fasilitas Tidak ada 50% data fasilitas ada
pelaporan terkait sarana Puskesmas ( data bangunan/ gedung,
prasarana listrik, air, IPAL, laundry dan
kendaraan pusling/ambulans )
meliputi, Jadwal pemeliharaan ,
pencatatan pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana prasarana
berkala (sesuai dengan tata graha /5R
resik, rapi, rajin, ringkas dan rawat)
4. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar, kondisi, tidak ada analisa Analisa 50% data ada ,
standar, kondisi dan kecukupan jumlah sarana prasarana di peralatan rencana tindak lanjut
kecukupan sarana Puskesmas dan rencana tindak belum ada
prasarana serta rencana lanjutnya
tindak lanjutnya
5. Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan tindak lanjut Tidak ada Di

prasarana, evaluasi dan pemenuhan standar, kecukupan dan
tindak lanjut upaya perbaikan instalasi listrik,
kualitas air, ventilasi, gas dan sistem
lain yang digunakan dipantau secara
periodik dan evaluasi hasil tindak
lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)
2.4.5. Manajemen Keuangan

1.SK dan uraian tugas Staf yang ditunjuk untuk mengelola tidak ada SK dan uraian ada SK , ttp belum ada
penanggung jawab keuangan (penerimaan dan tugas uraian tugas
pengelola keuangan pengeluaran)sesuai dengan peraturan
daerah
2.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi SOP tidak ada SOP ada 50% SOP
Keuangan, penerimaan, Perencanaan, Pengajuan, Penyerapan,
pengeluaran dan pelaporan Pencairan, dan Pelaporan anggaran
keuangan
3. Pencatatan dan Dokumentasi tentang pencatatan tidak ada dokumen ada 50% dokumen
pelaporan keuangan pelaporan penerimaan dan
pengeluaran yang disertai bukti,
Laporan keuangan ke Dinkes
Kab/Kota
4. Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak tidak ada monev dan ada 50% dokumen
pengelolaan keuangan, lanjut, tindak lanjut dan evaluasi hasil bukti dokumen
rencana tindak lanjut dan tindak lanjut dari ketepatan waktu
tindak lanjut penyusunan laporan keuangan dari
seluruh unit pelayanan maupun
penyerapan kegiatan program,serta
hasil audit keuangan
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)
2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian tugas pokok ( Dokumen dibuat rinci meliputi uraian tidak ada dokumen Ada SK, 50 % uraian
tanggung jawab dan tugas pokok (tanggung jawab dan tugas tidak lengkap untuk
wewenang ) serta uraian wewenang) serta tugas integrasi semua petugas
tugas integrasi seluruh (lintas program) pegawai ditetapkan
pegawai Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas
2.SOP manajemen sumber SOP kredensial, analisa kompetensi tidak ada 50% SOP
daya manusia pegawai, penilaian kinerja pegawai,
3. Penyimpanan dokumen Dokumentasi tidak ada 50% data pegawai ada

kepegawaian STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan dokumentasi
hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar,
workshop, dll)
4.Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar jumlah tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
standar jumlah dan dan kompetensi SDM di Puskesmas kompetensi dan sesuai dengan
kompetensi SDM di dan rencana tindak lanjutnya kebutuhan peningkatan kompetensi, blm ada
Puskesmas kompetensi usulan peningkatan
kompetensi
5.Rencana Tindak Lanjut ada perencanaan pengembangan tidak ada

pengembangan kompetensi petugas
kompetensi petugas
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada apoteker 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
penanggungjawab pengelola obat 2.
Ada SK Penanggung jawab dan
uraian tugas petugas obat 3. PJ obat
dibantu oleh tenaga teknis kefarmasian
4. Semua tenaga kefarmasian
mempunyai ijin praktek 5. Ada uraian
tugas
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1. Luas dan volume 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
obat yang disimpan sudah sesuai 2.
Adanya pencahayaan yang cukup 3.
Temperatur ruangan memenuhi syarat
4. Kelembaban tertentu 5.
Ruangan bersih dan bebas hama
3.Sarana dan peralatan Persyaratan: 1.Jumlah Rak, Lemari 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
ruang farmasi obat sesuai jumlah obat 2.Jumlah
meja, kursi sesuai kebutuhan
3.Tersedia plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan
4.Tersedia alat-alat peracikan (sesuai

yang tercantum dalam Permenkes 75
Tahun 2014) yang memadai
5.Tersedia alat pengatur suhu sesuai
kebutuhan 6.Tersedia tempat sampah,
dan alat kebersihan
4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas dan volume obat 0- 2 item 3-4 item
yang disimpan sudah sesuai
2. Adanya pencahayaan yang cukup
3. Temperatur ruangan memenuhi
syarat 4. Kelembaban tertentu
5. Ruangan bersih dan bebas hama 6.
ruangan terkunci
5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak dan lemari 0-1 item 2-3 item terpenuhi
obat sesuai jumlah obat 2. Jumlah
palet sesuai kebutuhan 3.Jumlah meja,
kursi sesuai kebutuhan 4. Terdapat alat
pengatur suhu sesuai kebutuhan 5.
Terdapat alat pengukur suhu dan
kelembaban ruangan 6.Tersedia
tempat sampah dan alat kebersihan
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi
SOP 2.Ada perencanaan tahunan terpenuhi
3. Ada sistem dalam perencanaan
4. Perencanaan dikirim ke dinkes
Kab/Kota
7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : 1. tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi

Ada SOP Permintaan/Pengadaan 2. terpenuhi
Ada jadwal permintaan/pengadaan
obat 3. Ada sistem dalam membuat
permintaan/pengadaan 4.
Permintaan /pengadaan
terdokumentasi
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

2. Penerimaan dilakukan oleh tenaga
kefarmasian 3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang diterima dengan
permintaan 4. Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch barang
yang diterima 5. Dilakukan
pengecekan kondisi barang yang
diterima (misal : kemasan rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP Penyimpanan 1 item 2-3 item terpenuhi
2. Ada sistem dalam melakukan
penyimpanan (misal FEFO, FIFO,
alfabetis, dsb) 3. Penyimpanan barang
dilakukan sesuai dengan ketentuannya
4. Penyimpanan barang ditata secara
rapi dan teratur 5. Penyimpanan
barang memudahkan dalam
pengambilan dan penjaminan mutu
barang
10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP distribusi 1 item 2-3 item terpenuhi

obat dan BMHP (Bahan Medis Habis
Pakai) 2. Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan 3.
Tersedia Form Permintaan dari sub
unit pelayanan 4. Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Pengendalian obat dan BMHP 2.
Dilakukan pengendalian persedian
obat dan BMHP 3. Dilakukan
pengendalian penggunaan obat dan
BMHP 4. Ada catatan obat yang
rusak dan kadaluwarsa
12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: 1. Ada catatan tidak ada 1- 2 item terpenuhi

dan Pengarsipan penerimaan dan pengeluaran obat 2.
Ada catatan mutasi obat dan BMHP.3.
Ada catatan penggunaan obat dan
BMHP. 4. Semua penggunaan obat
dilaporkan secara rutin dan tepat
waktu 5. Semua catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan disimpan
dengan rapi
13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Evaluasi dan evaluasi 2.Dilakukan pemantauan
obat dan BMHP di sub unit pelayanan
3.Ada evaluasi hasil
pemantauan.4.Hasil evaluasi
dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP Pengkajian tidak ada 1- 2 item terpenuhi
resep 2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif resep.
3.Dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep. 4.Dilakukan
pengkajian persyaratan Klinis resep
15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP peracikan dan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pengemasan pengemasan. 2.Semua obat yang
dilayani sesuai dengan resep. 3.Semua
obat masing-masingdiberi etiket sesuai
dengan ketentuan. 4. Dilakukan
pengecekan ulang sebelum obat
diserahkan.
16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP Penyerahan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pemberian Informasi Obat obat. 2.Obat diserahkan dengan
disertai pemberian informasi
obat.3.Informasi obat yang diberikan
sesuai dengan ketentuan.4.Obat dapat
dipastikan sudah diberikan pada
pasien yang tepat
17.Pelayanan informasi Persyaratan:1. Ada SOP Pelayanan 1 item 2-3 item terpenuhi
obat (PIO) Informasi Obat.2. Tersedia informasi
obat di Puskesmas.3. Ada catatan
pelayanan informasi obat.4. Ada
kegiatan penyuluhan kepada
masyarakat tentang kefarmasian tiap
tahun.5. Ada kegiatan pelatihan/diklat
kepada tenaga farmasi dan tenaga
kesehatan lainnya.6. Tersedia sumber
informasi yang dibutuhkan..3.Tersedia
kriteria pasien yang dilakukan
konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling setiap
pasien dapat ditelusuri
18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Konseling.2.Tersedia tempat untuk
melakukan konseling.
19.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada SOP ronde/visite tidak ada 1-2 item terpenuhi
puskesmas rawat inap pasien.2.Dilakukan visite
mandiri.3.Dilakukan visite bersama
dokter.4.Ada catatan hasil visite.5.Ada
evaluasi hasil visite
20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada SOP pemantauan tidak ada 1 item

Pelaporan Efek Samping dan pelaporan efek samping obat.2.
Obat Terdapat dokumen pencatatan efek
samping obat pasien..3. Ada
pelaporan efek samping obat pada
dinas kesehatan
21.Pemantauan terapi obat Persyaratan:.1. Ada SOP pemantauan tidak ada 1 item
(PTO) terapi Obat.2. Dilakukan PTO baik
rawat inap maupun rawat jalan.3. Ada
dokumen pencatatan PTO.4. Ada
dokumen pencatatan EPO.
22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 1. Ada SOP Evaluasi tidak ada 1-2 item terpenuhi
obat Penggunaan Obat.1. Ada SOP
Evaluasi Penggunaan Obat. 3.
Evaluasi dilakukan secara berkala.4.
Ada dokumen pencatatan EPO.
Administrasi obat
23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan tidak ada 1-2 item terpenuhi
minimal 5 tahun. 2. Arsip resep
disimpan sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep narkotika dan
psikotropika disendirikan.4. Resep
yang sudah tersimpan > 5 tahun dapat
dimusnahkan dengan disertai
dokumentasi dan berita acara
pemusnahan resep.
24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia kartu stock tidak ada 1-2 item terpenuhi
untuk obat yang disimpan di gudang
obat maupun di ruang farmasi.2.
Pencatatan kartu stock dilakukan
setiap kali transaksi (pemasukan
maupun pengeluaran). 3. Sisa stok
sesuai dengan fisik. 4. Kartu stok
diletakan didekat masing-masing
barang
25.LPLPO Persyaratan: 1. Form LPLPO sesuai tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi
dengan kebutuhan. 2. LPLPO semua
sub unit pelayanan tersimpan dengan
baik. 3. LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan
26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada laporan narkotika tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi
Psikotropika dan psikotropika.2. Ada catatan harian
narkotika sesuai dengan ketentuan.3.
Laporan narkotika dan psikotropika
tersimpan dengan baik.
27.Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu untuk seluruh Tidak ada label untuk Ada, tidak lengkap
alert item obat yang beresiko tinggi pada obat high alert
pasien jika penggunaan tidak sesuai
ketentuan
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)
2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan SIP, Pedoman Tidak ada pedomann
analisis dan pemanfaatan data,
2. SK dan uraian tugas Koordinator: Ka Sub Bag TU, Tidak ada SK dan uraian SK ada, uraian tugas
Tim Pengelola SIP Pengelola Sistem: Pelaksana urusan tugas Tim Pengelola SIP tidak
SIP, Pelaksana Pencatatan dan ada
Pelaporan: pelaksana kegiatan
program Puskesmas
3. SOP data SOP analisis data dan informasi Tidak ada SOP 50% SOP ada
4.Pencatatan Pelaporan Pencatatan data dasar, data program Tidak ada 50% pencatatan program
UKM dan UKP, laporan KLB, laporan ada
mingguan, bulanan, tahunan, laporan
surveilans sentinel, laporan khusus,
pelaporan lintas sektor terkait, umpan
balik pelaporan,klasifikasi dan
kodifikasi data,
5. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana Tidak ada 50% pencatatan program
prasarana dan fasilitas , data progam ada
UKM, UKP, mutu
6. Analisis data dan Analisis data SIP, data surveillans Tidak ada 50% pencatatan program
informasi dan rencana dan PWS, ada
tindak lanjut
7. Monitoring evaluasi Monitoring, pelaksanaan tindak lanjut Tidak ada 50% pencatatan program
program berkala dan serta evaluasi hasil tindak lanjut ada
tindak lanjut program UKM
8.Penyajian data dan Penyajian data dan informasi tentang : Tidak ada 50% pencatatan program
informasi mortalitas 10 penyebab kematian ada
terbesar, morbiditas 10 penyakit
terbesar, Kesehatan lingkungan, data
cakupan layanan program
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)
2.4.9.Manajemen Program UKM esensial
1.Pedoman external Pedoman untuk kegiatan program Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk
program UKM Promosi kesehatan, Kesehatan 0-1 indikator 2-3 program
Lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
2.Pedoman internal Meliputi pedoman program Promosi Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk
kesehatan, Kesehatan Lingkungan, 0-1 indikator 2-3 program
KIA-KB, Gizi, Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
3. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Indikator kinerja yang Indikator kinerja lengkap
kerja selama 1 tahun Indikator target 5 program esensial lengkap 0-1 indikator untuk 2-3 program
melalui pembahasan dengan lintas
program dalam pertemuan
4. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun ada RUK 1 program ada RUK2 program
Program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan esensial esensial
pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor, Penilaian
Kinerja Puskesmas, keluhan
masyarakat, umpan balik masalah
kesehatan dari masyarakat
5.RPK 5 Program UKM Rencana pelaksanaan kegiatan ada RPK 0-1 program ada RPK 2 program
esensial program Promosi kesehatan, esensial esensial
Kesehatan Lingkungan, KIA-KB,
Gizi, Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
6. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program Indikator kinerja yang Pedoman lengkap untuk
kegiatan masing-masing yang digunakan sebagai acuan bekerja lengkap 0-1 indikator 2-3 program
UKM
7. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan
pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg secara lengkap 0-1 indikator lengkap untuk 2-3
rutin dilaporkan ke Dinkes kab/Kota program
8. Analisa dan tindak Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
lanjut jumlah dan penanggung jawab dan pelaksana kompetensi dan sesuai dengan
kompetensi petugas UKM program berdasarkan Ijazah, kebutuhan peningkatan kompetensi, blm ada
esensial sertifikat pelatihan dan tindak lanjut
kompetensi usulan peningkatan
kompetensi
9. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa ada analisa 50%
program UKM esensial UKM esensial dan rencana tindak program UKM esensial
serta rencana tindak lanjutnya dan rencana tindak
lanjutnya lanjutnya
10. Monitoring RTL monitoring, evaluasi dan tindak lanjut Monitoring evaluasi 0-1 Monitoring evaluasi2
dan pelaksanaan tindak serta evaluasi hasil tindak lanjut program UKM esensial program UKM esensial
lanjut serta evaluasi program UKM
hasil tindak lanjut
perbaikan pelaksanaan
program UKM esensial
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)
2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada
eksternal akreditasi dll tentang UKM
pengembangan
2.Tersedia pedoman Pedoman UKM pengembangan yang <50% pedoman ada 50% pedoman ada
internal dilaksanakan di Puskesmas
3.SK penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan Tidak ada Ada SK,tidak ada uraian
UKM Pengembangan terintegrasi PJ UKM pengembangan tugas
4. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Tidak ada SK 50% SOP program ada
kerja UKM Indikator target UKM Pengembangan
Pengembangan melalui pembahasan dalam pertemuan
5. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun Tidak ada -

Program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan
Pengembangan pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor, Penilaian
Kinerja Puskesmas. Dilengkapi bukti
pertemuan
6.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang Tidak ada Tidak ada pembahasan
Program UKM akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh dengan LP maupun LS,
pengembangan PJ UKM dan PL UKM, ada jadwal, dalam penentuan jadwal
dilaksanakan dengan memperhatikan
visi misi, dalam menentukan jadwal
ada pembahasan dengan LP/LS
7. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk
kegiatan masing-masing yang digunakan sebagai acuan bekerja 1-2 program 3-4 program
UKM pengembangan pengembangan
8. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK
pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg secara Ka Pusk
rutin dilaporkan ke Dinkes kab/Kota
9 Analisa pemenuhan Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
standar jumlah dan SDM penanggug jawab dan kompetensi dan sesuai dengan
kompetensi SDM serta pelaksana program UKM kebutuhan peningkatan kompetensi, usulan
rencana tindak lanjutnya pengembangan dan rencana tindak kompetensi peningkatan
lanjutnya kompetensi belum
lengkap
10. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa ada analisa 50%
program UKM UKM pengembangan dan rencana program UKM
pengembangan serta tindak lanjutnya pengembangan dan
rencana tindak lanjutnya
rencana tindak
lanjutnya
11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan pelaksanaan dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk
,tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut perbaikan program UKM 1-2 program 3-4 program
hasil tindak lanjut program pengembangan dan evaluasi hasil pengembangan pengembangan
UKM pengembangan tindak lanjut
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)
2.4.11. Manajemen Program UKP
1.Pedoman external di Panduan untuk pelayanan rawat jalan, tidak ada dokumen Pedoman salah
Puskesmas rawat inap, rekam medik, farmasi,
laboratorium, poli KIA dan gawat
darurat, contoh: Panduan Praktik
Klinis ( Kepmenkes RI no 514/2015),
Permenkes 269/ tentang rekam medik,
Pedoman PPI, Formularium Obat
Nasional
2.Pedoman internal Meliputi pedoman penyuluhan, tidak ada dokumen Pedoman salah
Gawat Darurat, Pelayanan
Kefarmasian, Laboratorium ,
manajemen risiko dan rawat
inap/PONED
3. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan UKP tidak ada dokumen

Program UKP
4.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang Tidak ada Tidak ada pembahasan
Program UKP akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh dengan LP maupun LS,
PJ UKP , ada jadwal, dilaksanakan dalam penentuan jadwal
dengan memperhatikan visi misi,
dalam menentukan jadwal ada
pembahasan dengan LP/LS
5. SK Kepala Puskesmas Ada SK jenis pelayanan, Penanggung tidak ada dokumen SK salah, dilaksanakan
jawab pelayanan UKP berikut uraian tidak sesuai SK
tugasnya pokok dan terintegrasi, Kode
Diagnosis ICD X.
6. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan tidak ada SOP SOP salah referensi
( medis, gawat darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi,
laboratorium)
7. SOP pelayanan non SOP pendaftaran, penyampaian tidak ada dokumen dokumen salah,
medis informasi, ketersediaan informasi, pelaksanaan tidak sesuai
koordinasi dan komunikasi SOP
8. Daftar rujukan UKP ada daftar rujukan dengan bukti tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan
dan MOU perjanjian kerjasama dengan fasilitas dan ada sebagian MOU
rujukan lain (contoh: limbah,
laboratorium,rujukan medis)
9. Pencatatan dan ada jadwal jaga, pengisian lengkap Tidak ada 50% pencatatan
Pelaporan program UKP rekam medis, informed consent, program ada
lembar observasi, register2/laporan2
di pelayanan serta laporan bulanan ke
Dinkes kab kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab, form
rujukan internal,lembar rawat inap,
lembar asuhan keperawatan, laporan
home care.
10 Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan pelayanan tidak ada analisa ada analisa 50%
program UKP serta Gawat Darurat, Pelayanan program UKP dan
rencana tindak lanjutnya Kefarmasian (tingkat ketersediaan rencana tindak
obat,% dan nilai obat rusak atau lanjutnya
kadaluarsa, % rata2 waktu
kekosongan obat,% obat yang
tidak diresepkan) , Laboratorium ,
manajemen risiko, Formularium
Obat Puskesmas dan rawat
inap/PONED dan rencana tindak
lanjutnya
11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan pelaksanaan Tidak dievaluasi masing-masing PL
dan pelaksanaan tindak tindak lanjut pelayanan Gawat UKP melakukan
lanjut serta evaluasi Darurat, Pelayanan Kefarmasian, evaluasi
hasil tindak lanjut Laboratorium , manajemen risiko,
Formularium Obat Puskesmas dan
perbaikan pelaksanaan rawat inap/PONEDdan evaluasi hasil
program UKP tindak lanjut perbaikan pelaksanaan
program UKP
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)
2.4.12. Manajemen Mutu

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada
eksternal akreditasi, Permenpan RB no 18 /2014
tentang SKM
2.Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu dan Pedoman <50% pedoman ada 50% pedoman ada
internal mutu dan keselamatan pasien ,
Pedoman Manajemen Risiko,
Pedoman Survei Kepuasan
Masyarakat dan Pasien
3.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim mutu yang Tidak ada -
UKM dan UKP terdiri dari ketua pokja UKM, UKP,
manajemen, mutu, PPI, Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP), Audit Internal. Tim yang
bertanggung jawab terhadap
implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.
4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , manajemen Tidak ada

mutu dan mutu Puskesmas
5.Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, jadwal audit
internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan
6. Media menerima Media pengaduan berupa sms, kotak Tidak ada

pengaduan ( sms, kotak saran, email, telepon, dll) dan
saran, email, telepon, dll), kuesioner survei kepuasan masyarakat,
kuesioner survei koin survei kepuasan pasien tersedia
lengkap.
7.Pencatatan pelaporan Bukti pelaksanaan kegiatan audit Tidak ada
mutu dan keselamatan internal, pemantauan capaian
pasien indikator mutu dan keselamatan
pasien, pengaduan, laporan survei
SKM dan Survei kepuasan,
identifikasi masalah keamanan,
identifikasi dan pengelolaan
resiko,laporan KTD, KPC, KTC,KNC,
identifikasi masalah keamanan
lingkungan, pengaduan, upaya
perbaikan, monitoring mutu UKP
8.Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak Tidak ada pencatatan

berkala mutu Puskesmas lanjut, tindak lanjut dan evaluasi hasil pelaporan
dan tindak lanjut tindak lanjut capaian indikator mutu,
kepatuhan terhadap SOP, survei
kepuasan masyarakat dan survei
kepuasan pasien, pengaduan, tindak
lanjut audit internal, pengelolaan
risiko
9.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak ada tindak lanjut tidak dimonitoring setiap
UKP, manajemen dan tahun, meliputi audit input, proses kegiatan bulan, belum
mutu (PDCA) dan output pelayanan, ada ditindaklanjuti
jadwal selama setahun, instrumen,
hasil dan laporan audit internal
10.Rapat tinjauan •Pertemuan yang dilakukan oleh Tidak ada dokumen dan ada sebagian
manajemen manajemen minimal 2x/tahun untuk rencana pelaksanaan dokumen,tidak ada
meninjau kinerja sistem manajemen kegiatan perbaikan dan rencana pelaksanaan
mutu, dan kinerja pelayanan/upaya peningkatan mutu kegiatan perbaikan dan
Puskesmas untuk memastikan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan,
dan efektifitas sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan. Ada
notulen, daftar hadir serta
menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu
11. Analisa capaian mutu Tim mutu melakukan analisa capaian Tidak dievaluasi ada sebagian
dan rencana tindak lanjut mutu, identifikasi resiko, hasil survei dokumen,tidak ada
serta pengaduan serta rencana tindak rencana pelaksanaan
lanjut peningkatan mutu
kegiatan perbaikan dan
peningkatan mutu
11. Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan tindak lanjut Tidak dievaluasi 50 % dokumen lengkap
lanjut peningkatan mutu dan evaluasi hasil tindak lanjut
dan evaluasi hasil capaian indikator mutu, manajemen,
UKM, UKP, MU, kepatuhan terhadap
tindak lanjut
SOP, survei kepuasan masyarakat dan
survei kepuasan pasien, pengaduan,
audit internal serta laporan resiko
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)
Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai
rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai
rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai
rata-rata <5,5
MAS TAHUN 2017
Hambata
Skala
Hasil Analisa n/Permas
Nilai 7 Nilai 10 alahan RTL
(1) (1) (1)
100% Dinkes Kab/Kota Sudah ada ijin

melakukan verifikasi operasional
berkas persyaratan ``````
100% pusk yg sdh Ada bukti registrasi

diajukan registrasi di
prop
``````
ada visi,misi,tata nilai ada, dokumen lengkap

dan tujuan, fungsi pusk, dan dipasang di pusk
ttp belum ada SK Ka ``````
Pusk dan dipasang di
pusk
ada SK ka Pusk ttg Ada SK Ka Pusk

SOdan 100% Uraian tentang SO dan uraian
tugas karyawan tugas dilaksanakan ``````
Peraturan inetrnal di Peraturan internal

ketahui 50% karyawan diketahui dan
dilaksanakanoleh
seluruh karyawan ``````
Ada SK tentang jenis adanya jenis pelayanan

pelayanan,dan media yang dipasang di Pusk
informasi yang dan ada sarana
ditetapkan komunikasi untuk
menyampaiakan umpan ``````
balik
ada alur pelayanan, ada alur pelayanan,

pada posisi yg tepat pada posisi yg tepat
serta dipahami oleh
masyarakat ``````
ada peta wilayah, dan ada peta wilayah, dan

ada peta rawan bencana ada peta rawan bencana
dan diketahui oleh ``````
seluruh karyawan
ada denah bangunan, denah bangunan, papan
papan nama ruangan nama ruangan dan
dan petunjuk arah serta petunjuk arah serta
jalur evakuasi, lengkap jalur evakuasi, ``````
diketahui oleh
masyarakat
ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi,

misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas bedasarkan
Puskesmas,berdasarkan pada analisis
pada analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat ``````
masyarakat
ada, disusun ada RUK dengan

berdasarkan kebutuhan rincian dokumennya
masyarakat dan hasil lengkap dan ada
Kinerja pengesahan dari Ka
Pusk ``````
- Ada dokumen RPK

disusun secara rinci
sesuai dengan usulan
yang disetujui ``````
Ada, dokumen Ada, dokumen yang

Dokumen corrective menindaklanjuti hasil
action,dafar hadir, lokmin bulan
notulen hasil sebelumnya
lokmin,undangan rapat
lokmin tiap bulan
lengkap
``````
Ada Dokumen Ada, dokumen yang

corrective action,dafar menindaklanjuti hasil
hadir, notulen hasil lokmin yang
lokmin,undangan rapat melibatkan peran serta
lokmin lengkap LS ``````
adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut

evaluasi hasil monitoring
monitoring ``````
Bukti survei bukti surve lengkap,
lengkap,ada laporan , laporan, analisa dan
tidak ada dianalisa, rencana tindak lanjut
belum ada tindak lanjut
``````
``````
Ada, dokumen tidak Ada,

lengkap dokumenKerangka
acuan SMD, rencan
kegiatan, analisis
masalah/kebutuhan
masyarakat lengkap ``````
Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Notulen

memuat evaluasi bukti sosialisasi
pelaksanaan kegiatan program ke LS, RTL
dan langkah koreksi lengkap
``````
Ada matrik , tidak diisi Ada, dokumen

lengkap
``````
``````
- ada SK, uraian tugas

lengkap ``````
- SOP lengkap
``````
- Data lengkap
``````
Analisa sebagian data ada, lengkap dengan

ada , analisa sebagian rencana tindak lanjut
ASPAK, rencana ``````
tindak lanjut belum
lengkap
dokumen lengkap
``````
``````
ada SK, uraian tugas ada SK, uraian tugas

tidak lengkap lengkap ``````
75% data fasilitas ada Ada dan data lengkap

``````
75% data fasilitas ada Dokumen lengkap
``````
Analisa 75 % data ada, lengkap dengan

ada , rencana tindak rencana tindak lanjut
lanjut belum lengkap ``````
Dokumen tidak lengkap Ada jadwal

pemantauan, dokumen
lengkap
``````
``````
Ada SK, uraian tugas Ada SK, uraian tugas

ada dilaksanakan dengan
benar oleh staf yang ``````
ditunjuk
ada 75 % SOP SOP lengkap dan

dipatuhi oleh staf yg
ditunjuk ``````
ada 75 % dokumen Dokumen lengkap,
laporan keuangan ke
Dinkes kab/Kota sesuai ``````
mekanisme waktu
ada 75 % dokumen dokumen lengkap
``````
``````
Ada SK,75 % uraian ada SK, uraian tugas

tugas tidak lengkap lengkap untuk semua
untuk semua petugas petugas
``````
75%SOP lengkap
``````
75% data pegawai ada lengkap

dokumentasi
``````
Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan

sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi, dan ada ``````
usulan peningkatan
kompetensi
ada, lengkap dan

didokumentasikan ``````
``````
4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
``````
``````
4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
memenuhi standar
``````
``````

memenuhi standar
``````
4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar
``````
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar
``````

memenuhi standar
``````
``````
``````

``````
3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

``````

``````

memenuhi standar
``````
``````
memenuhi standar
``````

memenuhi standar
``````
``````

``````

dan memenuhi standar ``````

memenuhi standar
``````

memenuhi standar
``````

``````

memenuhi standar
``````
``````
memenuhi standar
``````

memenuhi standar
``````

memenuhi standar
``````

memenuhi standar
``````
Ada labeling obat high memenuhi standar

alert, namun penataan
obat high alert tidak ``````
beraturan
``````
Pedoman tidak lengkap Pedoman lengkap

``````
SK tidak ada, uraian ada

tugas Tim Pengelola
SIP ada ``````
75% SOP ada Lengkap ``````

75% pencatatan Lengkap pencatatan
program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
``````

dan dilaporkan ke ``````
Dinkes Kab/Kota
Dinkes Kab/Kota

Dinkes Kab/Kota

dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota ``````
``````
Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap

4 program untuk 5 program
``````

4 program untuk 5 program
``````
Indikator kinerja Indikator kinerja

lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
program program ``````
ada RUK 3- 4 program ada RUK 5 program

esensial esensial
``````
ada RPK 3- 4 program ada RPK 5 program

esensial esensial
``````

4 program untuk 5 program ``````
Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan

lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
program program ``````
Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan

sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi, dan ada
usulan peningkatan ``````
kompetensi
ada analisa 75% ada analisa seluruh
program UKM program UKM
esensial dan rencana esensial dan rencana ``````
tindak lanjutnya tindak lanjutnya
Monitoring evaluasi 3-4 Monitoring evaluasi 5

program UKM esensial program UKM esensial
``````
``````
75% pedoman ada Ada SK dan struktur

tim ``````

tim ``````
Ada SK, uraian tugas Ada SK dan uraian
tidak lengkap tugas ``````
75% SOP program ada ada indikator target dg

SK Ka Pusk, melalui
pembahasan LP ``````
dokumen tidak lengkap dokumen lengkap
``````
ada pembahasan RPK dilaksanakan

dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
dalam penentuan jadwal Visi dan Misi Pusk
``````
dokumen lengkap untuk Lengkap SOP dan

5-7 program dilaksanakan ``````
pengembangan
Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan
belum ada pembahasan dan pelaporan, benar
dg LP dan dilaporkan ke ``````
Dinkes Kab/Kota
Tenaga sdh dianalisa ada, dokumen

sesuai jumlah,belum lengkap
ada analisa
kompetensi dan ``````
usulan peningkatan
kompetensi

program UKM program UKM
pengembangan dan pengembangan dan ``````
rencana tindak rencana tindak
lanjutnya lanjutnya
dokumen lengkap untuk dokumen lengkap
5-7 program untuk 8-10 program
pengembangan pengembangan ``````
``````
Ada, dilaksanakan tidak Pedoman lengkap, SOP

sesuai Pedoman sesuai Pedoman
``````
Ada, dilaksanakan tidak Lengkap

sesuai Pedoman
``````
``````
ada pembahasan RPK dilaksanakan
dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
dalam penentuan jadwal Visi dan Misi Pusk
``````
SK lengkap, Lengkap
dilaksanakan tidak
sesuai SK ``````
SOP salah, SOP lengkap

dilaksanakan tidak
sesuaipedoman ``````
ada, pelaksanaan tidak lengkap, pelaksanaan

sesuai SOP sesuai SOP ``````
Ada, ada sebagian dokumen lengkap

MOU
``````
75% pencatatan dokumen lengkap

program ada
``````
program UKP dan program UKM
rencana tindak pengembangan dan
lanjutnya rencana tindak
lanjutnya
``````
Ada pembahasan dokumen lengkap

evaluasi terpadu
dengan LP
``````
``````

tim ``````

tim
``````
Ada, tidak lengkap Ada SK dan struktur

tim
``````
Ada, tidak lengkap Lengkap SOP

pelayanan Lab ``````
Ada, tidak lengkap ada laporan,
pencatatan, rencana
tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi
hasil tindak lanjut ``````
Ada, tidak lengkap Pemantauan dilakukan

1x/th
``````
Ada, tidak lengkap Dokumen lengkap, ada
rencanaprogram
perbaikan dan
peningkatan mutu
``````
Ada laporan,tidak Pencatatan pelaporan

lengkap pencatatannya lengkap
``````
monitoring setiap Evaluasi setiap bulan

bulan, belum semua didokumentasikan dan
ditindaklanjuti sudah ditindaklanjuti
``````
ada dokumen, tidak ada Ada lengkap

rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan dan
peningkatan mutu
``````
ada sebagian Dokumen lengkap

dokumen, ada
rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan ``````
dan peningkatan
mutu
75% dokumen lengkap dokumen lengkap
``````
``````
Lampiran 10
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
% Cakupan
Upaya Target Tahun Total Target Jumlah
Satuan Pencapaian Sub Variabel Hambatan/Per Rencana
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) Sasaran Sasaran Variabel dan Analisa
sasaran (S) (P) Riil (terhadap masalahan Tindak Lanjut
n dalam % (ToS) (Tx S)
target sasaran ) Total nilai
Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa .............
1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program 25% ............. ............. ............. ............. ............. .............
kesehatan jiwa
2. Penanganan kasus jiwa
( gangguan perilaku,
gangguan jiwa, gangguan
40% ............. ............. ............. ............. ............. .............
psikosomatik, masalah napza
dll ) yang datang berobat ke
Puskesmas
3. Penanganan kasus
kesehatan jiwa melalui 25% ............. ............. ............. ............. ............. .............
rujukan ke RS / Specialis
4 Kunjungan rumah pasien jiwa 25% ............. ............. ............. ............. ............. .............
Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%
Lampiran 10
% Cakupan
Upaya Target Tahun Target Jumlah
Satuan Total Sasaran Pencapaian Sub Variabel Hambatan/Perm Rencana Tindak
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) Sasaran Variabel dan Analisa
sasaran (S) (ToS) (P) Riil (terhadap asalahan Lanjut
n dalam % (Tx S)
Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat .............
1.Kompetensi SDM
100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
memenuhi standar
2. Ketersediaan peralatan,
sarana prasarana dan obat 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
memenuhi standar
3.Kelengkapan pengisian
informed consent dalam 24 100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
jam setelah selesai pelayanan
2.3.6.Pelayanan Rawat Inap .............

1.BOR 40% ............. ............. ............. ............. ............. .............
2.Visite pasien rawat inap
100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
dilakukan oleh Dokter
3.Kelengkapan pengisian
100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
rekam medik dalam 24 jam
4. Pertolongan persalinan
100% ............. ............. ............. ............. ............. .............
normal oleh nakes terlatih
5.Pelayanan konseling gizi 80% ............. ............. ............. ............. ............. .............

rata > 91%
rata 81 - 90 %
rata < 80%
Lampiran 10
% Cakupan
n dalam % (Tx S)
Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) 4X6 8/6X100% 8/7X100%
ISPA ( INFEKSI SALURAN
PERNAFASAN ATAS )
Cakupan penemuan penderita
85% PASIEN 92 78.2 5 0.05434782609 0.0639386189
pneumonia balita

rata > 91%
rata 81 - 90 %
rata < 80%
Lampiran 10
% Cakupan
sasaran (S) (ToS) (P) Riil (terhadap target asalahan Lanjut
n dalam % (Tx S) Total nilai
sasaran )
Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
PERNAFASAN ATAS )

80% PASIEN 92 73.6 13 0.1413043478 0.176630434783
pneumonia balita

rata > 91%
rata 81 - 90 %
rata < 80%
Lampiran 10
% Cakupan
n dalam % (Tx S)
Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
PERNAFASAN ATAS )
80% PASIEN 92 73.6 19 0.2065217391 0.2581521739
pneumonia balita

rata > 91%
rata 81 - 90 %
rata < 80%
Lampiran 10
% Cakupan
n dalam % (Tx S)
Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
PERNAFASAN ATAS )
80% PASIEN 92 73.6 25 0.2717391304 0.339673913
pneumonia balita

rata > 91%
rata 81 - 90 %
rata < 80%
Lampiran 10
% Cakupan
n dalam % (Tx S)
Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
PERNAFASAN ATAS )
80% PASIEN 92 73.6 29 0.3152173913 0.3940217391
pneumonia balita

rata > 91%
rata 81 - 90 %
rata < 80%
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMA
Upaya Target Tahun Target

Satuan Total Sasaran
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) Sasaran
sasaran (S) (ToS)
n dalam % (Tx S)
1 2 3 4 5 6 7
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) 4X6
PERNAFASAN ATAS )
80% PASIEN 92 73.6
pneumonia balita

rata > 91%
rata 81 - 90 %
rata < 80%
Lampiran 10
AIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
% Cakupan
Pencapaian Jumlah Hambatan/Perm Rencana Tindak

Sub Variabel Analisa
(P) Variabel dan asalahan Lanjut
Riil (terhadap
Program
8 9 10 11 12 13 14
8/6X100% 8/7X100%
33 0.3586956522

sasaran (S) (ToS)
n dalam % (Tx S)
1 2 3 4 5 6 7
PERNAFASAN ATAS )
80% PASIEN 92 73.6
pneumonia balita

rata > 91%
rata 81 - 90 %
rata < 80%
Lampiran 10
% Cakupan

Riil (terhadap
Program
8 9 10 11 12 13 14
8/6X100% 8/7X100%
39 0.4239130435
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKES
Target Tahun Target

Upaya Satuan Total Sasaran
No Kegiatan 2017 (T) Sasaran
Kesehatan sasaran (S) (ToS)
dalam % (Tx S)
1 2 3 4 5 6 7
4X6
ISPA ( INFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS )
80% PASIEN 92 73.6
pneumonia balita

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Lampiran 10
N KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
% Cakupan

Riil (terhadap
Program
8 9 10 11 12 13 14
8/6X100% 8/7X100%
42 0.4565217391

sasaran (S) (ToS)
n dalam % (Tx S)
1 2 3 4 5 6 7
2.3.6.Pelayanan Rawat Inap
80% PASIEN 92 73.6
pneumonia balita

rata > 91%
rata 81 - 90 %
rata < 80%
Lampiran 10
% Cakupan

Riil (terhadap
Program
8 9 10 11 12 13 14
8/6X100% 8/7X100%
0 0

sasaran (S) (ToS)
n dalam % (Tx S)
1 2 3 4 5 6 7
80% PASIEN 92 73.6
pneumonia balita

rata > 91%
rata 81 - 90 %
rata < 80%
Lampiran 10
% Cakupan

Riil (terhadap
Program
8 9 10 11 12 13 14
8/6X100% 8/7X100%
0 0

sasaran (S) (ToS)
n dalam % (Tx S)
1 2 3 4 5 6 7
80% PASIEN 92 73.6
pneumonia balita

rata > 91%
rata 81 - 90 %
rata < 80%
Lampiran 10
% Cakupan

Riil (terhadap
Program
8 9 10 11 12 13 14
8/6X100% 8/7X100%
0 0

sasaran (S) (ToS)
n dalam % (Tx S)
1 2 3 4 5 6 7
80% PASIEN 92 73.6
pneumonia balita

rata > 91%
rata 81 - 90 %
rata < 80%
Lampiran 10
% Cakupan

Riil (terhadap
Program
8 9 10 11 12 13 14
8/6X100% 8/7X100%
0 0

Form PKP 2017 Pneumonia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form PKP 2017 Pneumonia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017

12.RPK/POA RPK (Rencana pelaksanaan Kegiatan)/ Tidak ada dokumen RPK -

15.Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring tetapi

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

2.4.1.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak ada dokumen

2.Musyawarah Masyarakat Upaya yang disusun disosialisasikan Tidak ada dokumen

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

5 Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Dokumen lengkap

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

5. Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan tindak lanjut Tidak ada Di

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

2.4.5. Manajemen Keuangan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

3. Penyimpanan dokumen Dokumentasi tidak ada 50% data pegawai ada

5.Rencana Tindak Lanjut ada perencanaan pengembangan tidak ada

4.Tersedia alat-alat peracikan (sesuai

7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : 1. tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi

8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP distribusi 1 item 2-3 item terpenuhi

11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: 1. Ada catatan tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Pelayanan Farmasi Klinik

18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada SOP pemantauan tidak ada 1 item

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

5. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun Tidak ada -

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

2.4.11. Manajemen Program UKP

3. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan UKP tidak ada dokumen

Jumlah nilai manajemen UKP (XI)

2.4.12. Manajemen Mutu

4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , manajemen Tidak ada

6. Media menerima Media pengaduan berupa sms, kotak Tidak ada

8.Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak Tidak ada pencatatan

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

Interprettasi rata2 manajemen:

100% Dinkes Kab/Kota Sudah ada ijin

100% pusk yg sdh Ada bukti registrasi

ada visi,misi,tata nilai ada, dokumen lengkap

ada SK ka Pusk ttg Ada SK Ka Pusk

Peraturan inetrnal di Peraturan internal

Ada SK tentang jenis adanya jenis pelayanan

ada alur pelayanan, ada alur pelayanan,

ada peta wilayah, dan ada peta wilayah, dan

ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi,

ada, disusun ada RUK dengan

- Ada dokumen RPK

Ada, dokumen Ada, dokumen yang

Ada Dokumen Ada, dokumen yang

adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut

Ada, dokumen tidak Ada,

Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Notulen

Ada matrik , tidak diisi Ada, dokumen

- ada SK, uraian tugas

Analisa sebagian data ada, lengkap dengan

ada SK, uraian tugas ada SK, uraian tugas