PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
Jln. Mr. Iwa Kusumasomantri No.12 Telp. (0265) 771139 Fax (0265) 773828
E-mail : dinkesciamis@ymail.com, Website : www.dinkesciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46211

Ciamis, Oktober 2019

Kepada
No : 050/ - Dinkes/2019 Yth : Kepala UPTD Puskesmas
Sifat : Penting Se- Kabupaten Ciamis
Lampiran : 3 (tiga) lembar Di
Hal : Penyusunan Data Dasar Ciamis
Puskesmas

Disampaikan dengan hormat, dalam rangka penyusunan data dasar

Puskesmas yang mendukung Standar Pelayanan Minimal (SPM) dengan
ini kami mengundang pelaksana/tenaga administrasi BOK Puskesmas
untuk hadir pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 10 Oktober 2019
Pukul : 09.00 s.d Selesai
Tempat : Aula 1 Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
Acara : Penyusunan dan Updating Data Dasar
Kelengkapan : Laptop dan Smartphone
Selanjutnya peserta diwajibkan untuk membawa format sebagaimana
terlampir yang sudah diisi dan ditandatangani oleh Kepala UPTD.
Demikian agar menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terimakasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN CIAMIS

H. ENGKAN ISKANDAR, drg, MM

NIP. 196106011 198803 1 004
Lampiran Surat No 050/ /Dinkes/2019
Data Dasar Puskesmas…………………..
Tahun Anggaran 2019
1. Data Umum
No Uraian Jawaban Keterangan
1 Nama Puskesmas
2 Status Puskesmas
4 Jumlah Tempat Tidur
5 Alamat Lengkap
6 Email
7 Jumlah Desa
8 Sebutkan Nama Desa
9 Jumlah Posyandu
10 Jumlah Posbindu
11 Jumlah SD/Sederajat
12 Jumlah SMP/Sederajat
13 Jumlah SMA/Sederajat
14 Jumlah Kader Aktif

2. Kondisi Puskesmas
No Nama Kondisi
Puskesmas B RR RS RB Ket

3. Kondisi Puskesmas Pembantu

No Nama Pustu Alamat Kondisi
B RR RS RB Ket

1
2
Dst…………………….
Jumlah

4. Kondisi Poskesdes
No Nama Alamat Kondisi
Poskesdes B RR RS RB Ket

1
2
Dst…………………….
Jumlah
5. Kondisi Rumah Dinas
No Nama Rumah Alamat Kondisi
Dinas* B RR RS RB Ket

1
2
Dst…………………….
Jumlah
*Rumdin Dokter atau Rumdin Paramedis

6. Kondisi Kendaraan Dinas Roda 2

No Jumlah Kondisi
Kendaraan R2 B RR RB Ket

1
Jumlah

7. Kondisi Kendaraan Dinas Roda 4

No Jumlah Kondisi
Kendaraan R4 B RR RB Ket

1
Jumlah

Ciamis, Oktober 2019

Kepala UPTD Puskesmas………..

…………………………………………..
Lampiran Surat No 050/ /Dinkes/2019

Keterangan :
1. Kondisi Bangunan
a. Baik
Apabila Bangunan yang bersangkutan dalam kondisi baik atau tidak mengalami
kerusakan
b. Rusak Ringan
Apabila bangunan yang bersangkutan terjadi kerusakan terutama pada komponen
non-struktural, seperti penutup atap, langit-langit, penutup lantai dan dinding pengisi
c. Rusak Sedang
Apabila bangunan Pustu yang bersangkutan terjadi kerusakan pada sebagian
komponen non struktural, dan atau komponen struktural seperti struktur atap, lantai,
dan lain-lain
d. Rusak Berat
Apabila bangunan Pustu yang bersangkutan terjadi kerusakan pada sebagian besar
komponen bangunan, baik struktural maupun non-struktural yang apabila setelah
diperbaiki masih dapat berfungsi dengan baik sebagaimana mestinya

2. Kondisi Kendaraan
a. Baik
apabila kendaraan masih dalam keadaan utuh dan berfungsi dengan baik
b. Rusak Ringan
apabila sepeda motor masih dalam keadaan utuh tetapi kurang berfungsi dengan
baik. Untuk berfungsi dengan baik, memerlukan perbaikan ringan dan tidak
memerlukan penggantian bagian utama/komponen pokok.
c. Rusak Berat
apabila sepeda motor dalam kondisi tidak utuh dan tidak berfungsi lagi atau
memerlukan perbaikan besar/penggantian bagian utama/komponen pokok,
sehingga tidak ekonomis untuk diadakan perbaikan/rehabilitasi.