SUPAYA ...
BALASAN
TOLONG TIDAK ADA
IKHLAS DARI ALLAH
MENOLONG IMBALAN
SWT
TIDAK ADA
SUDAH ADA TIDAK JALAN
DANA
NGAK ADA
SULIT
TERLALU LUAS MANFAAT
MENGGERAKAN
JANGKAUANNYA LANGSUNG
ORANG
YANG TERLIHAT
KEGIATAN
KEGIATAN
TIDAK TUKCING
TERLALU RIBET
APLIKATIF
LIHAT BRAND/ MERK KEINGINAN
SEMUA
INDIKATOR
SUDAH ADA
DESI
BUKTI
INOVASI ADMINISTRASI
/ CATATAN
Tingkatan/Kategori Desa Siaga Aktif
No Kriteria Pratama Madya Purnama Mandiri
1 Forum Desa/kel Ada blm jalan Jalan blm Jalan Rutin Jalan tiap
rutin tri bln tri bulan bulan
2 KPM/kader Kes Ada min 2 org Ada 3-5 org Ada 6-8 org Ada > 9 org
3 Mudah Akses Ya Ya Ya Ya
Yankesdas
4 Posyandu dan Posyandu, Posyandu, 2 Posyandu, 3 Posyandu,
UKBM lain UKBM lain UKBM lain UKBM lain >= 4 UKBM
blm lain
5 Dukungan Dana Dana pemdes Dana pemdes Dana pemdes Dana pemdes
lainnya belum & 1 sumber & 2 sumber & >= sumber
lain lain lain
6 PSM dan Ormas Ada PSM, Ada PSM, Ada PSM, 2 Ada PSM
blm ormas blm ormas ormas >2 ormas
7 Per. Kepdes atau Belum ada Ada, blm Ada, sudah Ada, sudah
Bupati/Walikota realisasi realisasi realisasi
8 Pembinaan PHBS Pembinaan Pembinaan Pembinaan Pembinaan
RT < 20% RT min 20 % RT min 40 % min 70 %
DASAR HUKUM
KABUPATEN CIAMIS SEHAT
Mencegah dan
Menurunkan Memecahkan Masalah
AKI & AKB Kesehatan Secara
Keseluruhan
SECARA MANDIRI
Kecamatan
Siaga Aktif
Kecamatan
Desa Siaga Aktif Kecamatan
Siaga Siaga Aktif
Aktif
Desa
Siaga
Aktif Kecamatan
Siaga Aktif
Desa
Siaga
Aktif
Desa
Siaga
Aktif
UKBM DANA
YANKES ORMAS
KADER PP
INPUT
FORUM PHBS
RENCANA
KIA KEGIATAN
CAPAIAN
GIZI
SARANA
DESA
YANKES
RUMAH
SEHAT OUTCOME SIAGA PROCESS POSYANDU
MANDIRI
KESLING
AKTIF
DANA
SEHAT
10
INDIKATOR
KEGIATAN
PHBS SK
ORMAS
INPUT
FORUM
RENCANA
KEGIATAN
DESA
OUTCOME SIAGA PROCESS
AKTIF
DANA
SEHAT
OUTPUT
TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA
SUMBER DANA KEGIATAN PENCATATAN
TIDAK ADA
DESA SIAGA TIDAK ADA
RENCANA
PASIF CAPAIAN
KEGIATAN
LIHAT GUNAKAN
potensi potensi KEMBANGKAN BUKTIKAN
organisasi Program yg SECARA
daerah / SDM yg sudah ada TERTULIS
yang ada telah ada
BUKU POKJA DESA
SIAGA AKTIF DAN
BUKU
PELAKSANAAN
KEGIATAN POKJA
DESA SIAGA AKTIF
BUKU
BUKU CATATAN
PENGEMBANGAN
PENDANAAN
UKBM
PENGEMBANGAN
DESA SIAGA AKTIF
BUKU RENCANA
BUKU PEMBINAAN
KEGIATAN
PHBS RUMAH
PENGEMBANGAN
TANGGA
UKBM
BUKU SISTEM
BUKU PEMBINAAN PENGAMATAN
PENGELOLAAN PENYAKIT /
DAN PENYEHATAN SURVEILANS
LINGKUNGAN BERBASIS
MASYARAKAT
Struktur organisasi
Pengenalan kondisi
dan tupoksi desa
desa
siaga aktif
SMD
Identifikasi masalah
kesehatan
MMD
Target kegiatan
pokja desa siaga
aktif
Perencanaa
partisipatif
Rencana kegiatan
pokja desa siaga
aktif
Pengembangan
Desa Siaga Aktif
Notulensi
pertemuan pokja
desa siaga aktif
Catatan kegiatan
pokja desa siaga
aktif
Pelaksanaan
kegiatan
Rekapitulasi hasil
pertemuan pokja
desa siaga aktif
Rekapitulasi
kegiatan pokja desa
siaga aktif
Capaian target
Pembinaan
kegiatan pokja desa
kelestarian
siaga aktif
Data nakes dan
faskes
Data UKBM
Data posyandu
Data akses
Data bayi, balita,
pelayanan
dan bumil
kesehatan dasar
Data pembiayaan
kesehatan / dana
sehat
Data kelompok
donor darah
Data angkutan
suaga / ambulan
desa
Identifikasi hasil
musyawarah untuk
pengembangan
Rencana kegiatan UKBM
pengembangan
UKBM
Rencana UKBM
Pengembangan
yang akan
UKBM
dikembangkan
Target kegiatan
pengembangan
UKBM
Perencanaan
partisipatif
Rencana kegiatan
pengembangan
UKBM
Notulensi
Pelaksanaan
kegiatan
Catatan kegiatan
Capaian target
Pembinaan kegiatan
kegiatan pengembangan
UKBM
BUKU SISTEM PENGAMATAN PENYAKIT / SURVEILANS BERBASIS
MASYARAKAT
Peta rawan bencana,
pengamatan penyakit,
Pengenalan kondisi desa
surveilans berbasis
masyarakat
Pengamatan Penyakit /
Surveilans Berbasis
Masyarakat
Pelaporan kesiap-siagaan
penanggulangan kegawat- Pengamatan dan pemantauan Tindak lanjut pengamatan
daruratan dan bencana faktor resiko lingkungan dan pemantauan lingkungan
berbasis masyarakat
Bantuan / fasilitasi
pemenuhan kebutuhan
kegiatan kesiap-siagaan Pengamatan dan pemantauan Tindak lanjut pengamatan
penanggulangan kegawat- faktor resiko perilaku dan pemantauan perilaku
daruratan dan bencana
berbasis masyarakat
Peta kesehatan lingkungan
Perencanaan partisipatif
Pembinaan, Pengelolaan, dan
Penyehatan Lingkungan
Rencana kegiatan pembinaan,
pengelolaan, dan penyehatan
lingkungan
Gerakan memelihara
lingkungan sehat, pembinaan,
dan promosi pentingnya sanitasi
dasar
Target kegiatan
pembinaan PHBS
rumah tangga
Pembinaan,
Pengelolaan, dan
Penyehatan
Lingkungan
Rencana kegiatan
pembinaan PHBS
rumah tangga
Capaian target
kegiatan pembinaan
PHBS rumah tangga
Bantuan/fasilitasi
pemenuhan kebutuhan
kegiatan PHBS
BUKU CATATAN PENDANAAN
Rekapitulasi dana
untuk kegiatan
pengembangan desa
siaga aktif
Laporan pemanfaatan
dana untuk kegiatan
pengembangan desa
siaga aktif
Laporan pemanfaatan
Buku catatan
dana untuk
pendanaan
pengembangan UKBM
Laporan keuangan
dana sehat
Pemantauan
pelaksanaan kegiatan
desa siaga aktif
Laporan pelaksanaan
kegiatan desa siaga
aktif
Pemantauan
pelaksanaan kegiatan
UKBM