LAPORAN PEMERIKSAAN TAHAP AWAL

1300344680

Nama
Alamat
Umur
No. Paspor
No. Porsi
Tahun Hijriah
B. PEMERIKSAAN FISIK
INFORMASI
1. Tanda Vital
Nama Dokter
a. Tekanan Darah
Jabatan
Sistol mmHg
Tmpt. Pemeriksaan
Distol mmHg
Tgl. Pemeriksaan

A. RIWAYAT KESEHATAN (ANAMNESIS)

b. Nadi
1. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU(RPD)
Frekuensi kali/menit

Volume
Ritme
2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA(RPK)

c. Napas

Frekuensi kali/menit
Volume

d. Suhu
3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG(RPS)
Suhu 0C
-

3. Kulit
a. Inspeksi

Halaman :
1 of 8
 a. Inspeksi

2. Postur
b. Palpasi
a. Bentuk/habitus : Proposional/tidak proposional

4. Kepala

a. Inspeksi
b. Pemeriksaan Syaraf
Kranial
c. Mata
b. IMT(Indek Masa Tubuh)
d. Telinga
Tinggi Badan(TB) cm
e. Hidung
Berat Badan(BB)
f. Tenggorokan & Mulut

c. Rasio LPP

5. Leher
Lingkar Pinggang cm
a. Inspeksi
Lingkar Pinggul cm
b. Palpasi

7. Dada
6. Kelenjar dan Pembuluh Getah Bening
a. Umum & Paru
a. Inspeksi
Inspeksi
b. Palpasi
Palpasi

8. Perut
Perkusi
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

Perkusi
b. Jantung
Auskultasi
Inspeksi

Palpasi 9. Ekstremitas
Inspeksi
Perkusi
Palpasi
Auskultasi
Kekuatan Otot

10. Rektum dan Urogenital

Halaman :
2 of 8
10. Rektum dan Urogenital
Refeks
Inspeksi(Traktus Palpasi(Traktus Urinarius)
Urinarius) C. PEMERIKSAAN JIWA
Keluhan Somatika Tanpa Kelainan Organik

-
Inspeksi(Genitalia) Palpasi (Genitalia)
Keluhan Psikosomatik

Keluhan Mental Emosional

-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
a. Darah b. Urin
Hemoglobin(Hb) Laju Endap Darah(LED) Makroskopis Mikroskopis
-

Jumlah Leukosit Hitungan Jenis Lekosit

Glukosa Urin Protein Urin

Golongan Darah Gula Darah Sewaktu(GDS)

Test Kehamilan Pemeriksaan Lain Atas
Indikasi

Kolestrol (LDL) Pemeriksaan Darah Lain Atas

Indikasi

2. Elektro Kardio Graf ( tulisan penilaian dan lampiran

hasil cetakannya)

3. Pencitraan Radiologi/USG

foto Thorax PA :

2. Test Kebugaran

E. PEMERIKSAAN KEMANDIRIAN & KEBUGARAN

Metode Nilai
1. Barthel Indeks (BAI)(untuk > 60th)
0
Skore Keterangan

F. DIAGNOSA
000 000
Diagnosa 1

Diagnosa 2

Halaman :
3 of 8
 Diagnosa 2
G. FAKTOR RISISKO
JEMAAH HAJI H. KESIMPULAN
Diagnosa 3
Merokok
Saran / Anjuran
Diagnosa 4
-
Kurang Aktivitas Fisik
Diagnosa 5

KATEGORI
Menggunakan Alat
Bantu

Halaman :
4 of 8
Halaman :
5 of 8
Halaman :
6 of 8
Halaman :
7 of 8
Halaman :
8 of 8