Daftar Pertanyaan Melalui Wawancara dan Observasi Langsung Dengan KSM Setempat

Survei Lapangan Terkait Program SANIMAS dan Kondisi Sanitasi di Wilayah RW 07, Kelurahan Mekar
Wangi, Kecamatan Bojongloa Kidul, Kota Bandung

Daftar Pertanyaan/Pendataan:
1. Data-data Program
2. Kondisi pada tahap sebelum Pembangunan
3. Kondisi pada tahap Pembangunan
4. Kondisi pada tahap Pemanfaatan/Pasca Pembangunan
_____________________________________________________________________________________

1. Data-data Program
Nama KSM

..................................................................................................

Alamat

..................................................................................................
..................................................................................................

Kota/Kabupaten

..................................................................................................

Propinsi

..................................................................................................

Penanggungjawab / Telp.

..................................................................................................

Sistem Terpilih

..................................................................................................

Tahun Pembangunan

..................................................................................................

Jiwa Terlayani

2. Tahap sebelum Pembangunan (Untuk KSM):

1. Sarana dan prasarana sanitasi apa yang ada di masyarakat sebelum pembangunan ?

.
.
.

2. Adakah bantuan pemerintah atau sumber dana lainnya untuk pembangunan sanitasi :

.
.
.
3. Bagaimana pendapat dan pandangan masyarakat di sekitar tempat tinggal anda terhadap
Lingkungan sekitarnya ?

4. Sadarkah masyarakat disekitar anda akan pentingnya kebersihan lingkungannya ?

a. Ya, alasan.
b. Tidak, alasan..

5. Adakah inisiatif dari masyarakat (perorangan/kelompok masyarakat) untuk melakukan perbaikan

lingkungan ?
a. Ya, alasan.
b. Tidak, alasan..

6. Apakah masyarakat sekitar masih ada yang melakukan Buang Air Besar Sembarangan?
a. Ya, alasan.
b. Tidak, alasan..

7. Maukah masyarakat merubah kebiasaan membuang hajatnya?

a. Ya, alasan..
b. Tidak, alasan

8. Adakah sosialisasi dan pendampingan dari Pemerintah Daerah atau Satker PPLP atau Tenaga Fasilitator
Lapangan ?
a. Ya, alasan.
b. Tidak, alasan..

9. Adakah proses survey mandiri dari masyarakat untuk mengetahui mengenai gambaran program
Sanimas:
a. Ya, alasan.
b. Tidak, alasan..

10. Bagaimana memilih sistem dan jenis pengolahan sanitasi :

..
..
..

11. Apakah masyarakat dapat menerima program penyediaan pengelolaan sarana dan prasarana yang
mengedepankan kebersamaan dan kepedulian?
a. Ya, alasan.
b. Tidak, alasan..

3. Tahap Pembangunan:
a. Pelaksana Pembangunan :
1. Adakah organisasi pelaksana:

2. Adakah kesulitan pada saat pembangunan :

a. Ya, ...
b. Tidak, ....

3. Dari

manakah

asal

para

pelaksana

pembangunan

(local

atau

luar/kontraktor):

........
Jika berasal dari lokal, lanjutkan ke pertanyaan 4,5, dan 6
4.

apakah para pelaksana mempunyai mata pencaharian lain:

.

5. Latar belakang pendidikan/pemahaman para pelaksana :

.
.

6. Adakah pelatihan kepada para pelaksana : ada / tidak ada

a. Ada, ..
b. Tidak ada .....

7. Adakah honor bagi pelaksana :

a. Ada, sumbernya....
b. Tidak ada, alasan ..

b. Pendampingan:
1. Adakah pendampingan dari Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL) :
a. Ada
b. Tidak ada, alasan
2. Berapa orang TFL yang ada dan jenisnya (teknis dan non teknis) :
orang
3. Bagaimana kemampuan dan hubungan dengan TFL :
a. Baik
b. Kurang
4. Adakah pengawasan dari Pemerintah Daerah setempat atau Satuan Kerja PPLP :
a. Ada
b. Tidak ada, alasan
5. Latar belakang pendidikan/pemahaman para TFL :

...

c. Partisipasi Masyarakat :
1. Adakah partisipasi dari masyarakat saat pelaksanaan pembanguan :
b. Ada
c. Tidak ada, alasan .

2. Bentuk apakah partisipasi masyarakat tersebut :

.
.
3. Bagaimana tanggapan masyarakat terhadap pelaksanaan sarana sanitasi ini :
a. Menyulitkan/menganggu, alasan .
b. Mendukung
c. Biasa saja

4. Tahap Pasca Pembangunan:

Daftar Pendataan (Wawancara dan Observasi Lapangan)
1.
1.1

ASPEK TEKNIS

Kondisi

Kondisi fisik sarana-prasarana di MCK Plus

Kondisi fisik sarana-prasarana MCK

1.

ASPEK TEKNIS

Kondisi

(tidak lengkap dan tidak berfungsi lagi)

Kondisi fisik sarana-prasarana MCK
(kurang lengkap, hanya sebagian yang berfungsi)
Kondisi fisik sarana-prasarana MCK
(sebagian besar masih lengkap, berfungsi dan tetapi tidak terawat)
Kondisi fisik sarana-prasarana di MCK
(sebagian besar masih lengkap, berfungsi dan dirawat sesekali (kadangkadang))
Kondisi fisik sarana-prasarana di MCK
(masih lengkap, berfungsi dan dirawat sesuai panduan O&M)

1.2

Kondisi fisik pemipaan/sistem penyaluran untuk komunal perpipaan (bak

kontrol, pemipaan tersier, sekunder, dan pemipaan utama)
Kondisi fisik sarana-prasarana penyaluran/pemipaan limbah
(tidak lengkap dan tidak berfungsi lagi)
Kondisi fisik sarana-prasarana penyaluran/pemipaan limbah
(kurang lengkap, hanya sebagian yang berfungsi)
Kondisi fisik sarana-prasarana penyaluran/pemipaan limbah
(sebagian besar masih lengkap, berfungsi dan tetapi tidak terawatt)
Kondisi fisik sarana-prasarana penyaluran/pemipaan limbah sebagian besar
masih lengkap, berfungsi dan dirawat sesekali (kadang-kadang)
Kondisi fisik sarana-prasarana penyaluran/pemipaan limbah masih lengkap,
berfungsi dan dirawat sesuai panduan O&M

1.3

IPAL (bak inlet, unit sedimentasi, unit ABR, unit AF, bak outlet)
Kondisi fisik sarana-prasarana IPAL tidak lengkap dan tidak berfungsi lagi
Kondisi fisik sarana-prasarana IPAL kurang lengkap, hanya sebagian yang
berfungsi
Kondisi fisik sarana-prasarana IPAL sebagian besar masih lengkap, berfungsi
dan tetapi tidak terawatt
Kondisi fisik sarana-prasarana IPAL sebagian besar masih lengkap, berfungsi
dan dirawat sesekali (kadang-kadang)
Kondisi fisik sarana-prasarana IPAL masih lengkap, berfungsi dan dirawat
sesuai panduan O&M

1.4

Dampak terhadap kebersihan lingkungan

Lingkungan kotor, kumuh, masih ada genangan limbah dimana-mana
Lingkungan kotor, kumuh, masih terlihat genangan limbah di beberapa

1.

ASPEK TEKNIS

Kondisi

sudut, limbah cair dari jamban dikelola melalui sarana-prasarana SANIMAS

Lingkungan bersih dan asri, limbah cair dari kamar mandi dan jamban
dikelola melalui sarana-prasarana SANIMAS
Lingkungan bersih dan asri, limbah cair dari kamar mandi, jamban dan dapur
dikelola melalui sarana-prasarana SANIMAS
Lingkungan bersih dan asri, limbah cair dari kamar mandi, jamban, dapur
dan tempat cuci dikelola melalui sarana-prasarana SANIMAS

1.5

Kelengkapan alat
Peralatan untuk operasional & pemeliharaan tidak tersedia
Peralatan untuk operasional & pemeliharaan tersedia tetapi kurang lengkap
Peralatan untuk operasional & pemeliharaan lengkap, tetapi hanya
digunakan sesekali (kadang-kadang) saja
Peralatan untuk operasional & pemeliharaan lengkap, kondisinya kurang
baik, tapi masih berfungsi
Peralatan untuk operasional & pemeliharaan lengkap, digunakan, dan dalam
kondisi baik dan sesuai dengan fungsinya sesuai panduan operasional &
pemeliharaan

1.6

Pemanfaatan Biogas
Biogas tidak dimanfaatkan, peralatan tidak lengkap/berfungsi
Biogas tidak dimanfaatkan, peralatan lengkap/berfungsi
Biogas dimanfaatkan hanya sesekali saja (kadang-kadang)
Biogas dimanfatkan tiap hari oleh 1 - 3 keluarga, peralatan terawat dengan
baik
Biogas dimanfaatkan tiap hari oleh > 3 keluarga, peralatan terawat dengan
baik

1.7

Effluent (Air limbah setelah terolah)

Efluen keruh dan berbau
Efluen keruh dan tidak berbau
Efluen jernih dan tidak berbau

1.8

Inovasi Teknis (Pengembangan untuk perbaikan sistem pengolahan)

Tidak ada Pengembangan untuk optimalisasi sistem pengolahan
Ada Pengembangan tapi memperburuk sistem pengolahan
Ada Pengembangan sistem pengolahan tidak berpengaruh terhadap
optimalisasi system

1.

ASPEK TEKNIS

Kondisi

Ada Pengembangan tetapi sistem belum optimal

Ada Pengembangan dan sistem pengolahan menjadi optimal

ASPEK KEUANGAN

2.1

Iuran untuk Operasional & Perawatan

Tidak ada iuran
Tidak ada iuran bulanan tapi dalam bentuk sukarela
Ada iuran bulanan, tetapi pembukuan kurang lancar
Ada iuran bulanan, pembukuan lancar, ada tunggakan
Ada iuran bulanan, pembukuan lancar, tidak ada tunggakan

2.2

Pendapatan non Iuran

Tidak ada pendapatan lain selain iuran
Ada Pendapatan selain iuran namun tidak bisa menutup biaya operasional
& pemeliharaan bulanan
Ada pendapatan selain Iuran yang rutin tetapi tidak bisa menutup biaya
operasional & pemeliharaan bulanan
Pendapatan selain Iuran bisa menutup biaya operasional & pemeliharaan
bulanan dan diperoleh secara rutin
Pendapatan selain Iuran bisa menutup biaya operasional & pemeliharaan
bulanan dan diperoleh secara rutin serta masih bisa menabung

2.3

Laporan keuangan bulanan

Tidak ada laporan keuangan bulanan
Ada laporan keuangan tetapi kurang lengkap
Ada laporan keuangan dan lengkap tetapi hanya disampaikan di internal
pengurus saja
Ada laporan keuangan bulanan, lengkap, disampaikan kepada semua
pengguna, tetapi tidak ada sisa dana
Ada laporan keuangan bulanan, lengkap, disampaikan kepada semua
pengguna dan ada sisa dana

ASPEK KELEMBAGAAN

3.1

Struktur pengurus KSM

Tidak ada pengurus dan tidak ada SK/akte

ASPEK KELEMBAGAAN
Ada 1 orang pengurus tetapi tidak ada SK/akte
Kepengurusan lengkap tapi tidak ada SK/akte
Kepengurusan tidak lengkap tapi ada SK/akte
Kepengurusan lengkap dan ada SK/akte

3.2

Tugas dan tanggung jawab pengurus KSM

Pengurus tidak paham sama sekali tugas & tanggung jawabnya
Beberapa pengurus paham tugas & tanggung jawabnya tetapi tidak
melaksanakannya
Sebagian pengurus paham dan melaksanakan tugas & tanggung jawabnya
Sebagian besar pengurus paham dan melaksanakan tugas & tanggung
jawabnya
Semua pengurus paham dan melaksanakan tugas & tanggung jawabnya

3.3

Operator IPAL SANIMAS

Tidak ada operator
Ada operator hanya pada saat diperlukan/tertentu
Operator bertugas pada waktu tertentu saja dan melaksanakan beberapa
tugas & tanggungjawab sesuai panduan operasional & pemeliharaan
Operator selalu siap dan melaksanakan beberapa tugas & tanggungjawab
sesuai panduan operasional & pemeliharaan
Operator selalu siap, disiplin, paham dan melaksanakan tugas &
tanggungjawabnya sesuai panduan operasional & pemeliharaan

3.4

Pengguna
Pengguna tidak paham cara menggunakan dan memelihara sarana-prasarana
Pengguna paham cara menggunakan sarana-prasarana tetapi jarang
melakukan tindakan pemeliharaan
Pengguna paham cara menggunakan dan memelihara sarana-prasarana
hanya jika ada masalah
Pengguna paham cara menggunakan & memelihara sarana-prasarana dan
melaksanakannya sesuai panduan operasional & pemeliharaan sesekali waktu
Pengguna paham cara menggunakan & memelihara sarana-prasarana dan
melaksanakannya sesuai panduan operasional & pemeliharaan secara rutin

3.5

Pertemuan rutin KSM dan Pengguna

Tidak ada pertemuan rutin
Pertemuan dilaksanakan hanya jika diperlukan
Pertemuan dilaksanakan tetapi tidak teratur, hanya diikuti oleh sebagian

ASPEK KELEMBAGAAN
pengurus KSM saja
Pertemuan dilaksanakan secara rutin, terjadwal diikuti oleh sebagian
pengurus KSM dan pengguna
Pertemuan dilaksanakan secara rutin, terjadwal diikuti oleh pengurus KSM
dan pengguna

3.6

Inovasi kelembagaan (Kegiatan sosial untuk pengembangan SANIMAS)

Tidak ada kegiatan untuk pengembangan SANIMAS
Ada kegiatan untuk pengembangan SANIMAS, manfaat tidak dirasakan oleh
pengurus dan pengguna
Ada kegiatan untuk pengembangan SANIMAS, manfaat belum dirasakan oleh
pengurus dan pengguna
Ada kegiatan untuk pengembangan SANIMAS, manfaat hanya dirasakan oleh
sebagian pengurus dan pengguna
Ada kegiatan untuk pengembangan SANIMAS, manfaat bisa dirasakan oleh
pengurus dan pengguna