Tugas 1 Pembangunan Berbasis Masyarakat

Outline Survey dan Kuesioner Perencanaan Sarana Air Minum

Data responden yang perlu ditanyakan:
Nama Responden
Jenis Kelamin
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan perbulan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................

Page | 1

N
o

Item Survey

Sumber Data

Kaitan Informasi

Bentuk
Pertanyaan

Wawancara
langsung /kuesioner

Penentuan jenis /
tipe /dimensi sarana
air minum yang paling
sesuai

Pertanyaan
pilihan

2 Kepercayaan,
persepsi, gambaran,
yang dimiliki
masyrakat terhadap
pendistribusian air
minum?

Wawancara
langsung /kuesioner

Penentuan jenis /
tipe /dimensi sarana
air minum yang paling
sesuai

3 Motivasi masyarakat
dalam urusan air
minum

Wawancara /
kuesioner

Penentuan jenis /
tipe /dimensi sarana
air minum yang paling
sesuai

4 Cara pandang dan

perlakuan masyarakat
terhadap air

Wawancara
/kuesioner

Seberapa jauh
masyarakat mau
berkorban untuk
mendapatkan air

5 Kebiasaan-kebiasaan
masyarakat dalam
urusan air minum

Wawancara
langsung dengan
masyarakat
(tokoh/pemuka,
aparat, pemuda,
dsb)

Penentuan jenis /
tipe /dimensi sarana
air minum yang akan
dibangun yang paling
sesuai

Nilai masyarakat
1 Kepercayaan,
persepsi, gambaran,
yang dimiliki
masyrakat terhadap
sumber air?

Pertanyaan dalam
Kuesioner

Pertanyaan Turunan

Bagaimana pandangan
Ibu/Bapk terhadap kriteria
sumber air:
a. Dr tempat terbuka
b. Dr sumber yang jernih
c. Dari sumber yang dekat
d. Dari air olahan
e. Dari air yang ditampung
f. Lainnya ....
Pertanyaan Apakah masyarakat suka
pilihan
bergumpul di tempat air?
Ya/tidak
Apakah masyarakat lebih
suka air mengalir didalam
rumah atau di luar rumah?
a. Di dalam
b. Di luar

Jenis sumber air terbaik

menurut Ibu/Bapak?
a. Mata air
b. Air sungai
c. Air sumur
d. Air hujan
e. Air tanah
f. Lainnya ....

Pertanyaan
pilihan

Bagaimana anda
memandang prioritas
penggunaan air?
a. Air untuk kebutuhan domestik
lebih penting
b. Air untuk Irigasi lebih penting
c. Air untuk sumber energi lebih
penting
d. Air untuk industri lebih
penting
e. Air untuk perikanan/
perkebebunan lebih
penting
f. Air untuk kegiatan .... lebih
penting
Pertanyaan Bagaimana masyarakat
pilihan
menganggap air?
a. Air sangat meruapak SD
terbatas penting untuk
dilestarikan
b. Air merupakan sumber daya
berlimpah

Apakah pernah terjadi

konflik /persoalan terkait
kegiatan pembangunan
sarana air minum?
a. Ya
b. Tidak
Bagaimana
penyelesaiannya?
a. Musyawarah
b. Pengadilan
c. Lainnya ......

Pertanyaan
pilihan

Bagaimana harapan
anda akan bantuan
pemerintah dalam
penyediaan air minum?
a. Bantuan sangat
diharapkan
b. Bantuan diharapkan
c. Tidak terlalu
berharap bantuan
d. Tidak butuh bantuan

Apakah anda memasak air

minum anda?
a. Ya
b. Tidak
Jika tidak, apa yang anda
lakukan?
a. Menggunakan AMDK
b. Mengolah sendiri dengan
pengolahan buatan sendiri
c. Mengolah dengan alat
pengolah/penjernih air
pasaran

Bagaimana air
didistribusikan?
a. Langsung ke kran
rumah
b. Ke kran umum
untuk 5 rumah
c. Sampai ke halaman
rumah

Jika air merupakan

barang terbatas,
apakah anda bersedia
membayar?
a. Ya, Rp. ...../bln
b. Tidak

Page | 2

Page | 3