KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Sikka

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
72000193005017035
No. Identitas KTP : 5307105003910002
Nama Akun : ANTONIA GOIT
Nama Sesuai Ijazah : ANTONIA GOIT
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : Ohe / 10-03-1991
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : SIKKA / 10-03-1991
Jenis Kelamin : Wanita
Institusi Pendidikan :
Universitas Indonesia Timur
Akreditasi :B Program Studi: C
Kualifikasi Pendidikan : D-III KEBIDANAN
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 0349/F.13.01/1-UIT/2014 / 2014
Formasi Jabatan : TERAMPIL - BIDAN (PUSKESMAS NELLE)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :

Tgl / Jam Pendaftaran : 14-07-2021 / 11:54:24

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1 Scan Asli Surat Lamaran sesuai dengan format yang telah ditentukan [ ]

2 Surat Tanda Registrasi (bukan internship) yang masih berlaku (Peraturan Menpan-RB No. 980 Tahun 2021) [ ]
Scan Asli Kartu Tanda Penduduk/ Bukti Identitas Kependudukan lainnya yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan
3 [ ]
Pencatatan Sipil

4 Scan Asli Surat Pernyataan Mengabdi 10 Tahun dan Surat Pernyataan 5 (lima) point [ ]
Scan Asli Ijazah dan scan sertifikat akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau program studi dan/atau hasil screenshot pada situs
5 [ ]
BAN-PT dan/atau Surat ijin operasional pendirian Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi yang dikeluarkan oleh
BAN-PT

6 Scan Asli Transkrip Nilai [ ]

7 Pas Foto Terbaru dengan latar belakang merah [ ]

8 Surat Tanda Register (STR) Tenaga Kesehatan [ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Sikka

Nomor Registrasi 72000193005017035

Nama ANTONIA GOIT
Jabatan TERAMPIL - BIDAN (PUSKESMAS NELLE)