Ruko Taman Kopo Katapang Blok C1 No.

50
Katapang, Kabupaten Bandung
022-58993749

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama : ..............................................................................................
Jenis Kelamin : Pria/Wanita
Alamat : ..............................................................................................
No. Kartu Identitas : ..............................................................................................
No Rekam Medis : ..............................................................................................
menyatakan bahwa telah diberikan informasi yang lengkap mengenai tindakan
............................................................................................................................................
terkait indikasi, kontraindikasi dan efek samping dari tindakan yang disebutkan diatas.
Penjelasan tersebut mencakup manfaat dan efek yang mungkin berbeda terhadap
masing-masing individu seperti yang dijelaskan oleh dr. ..................................................
Dengan menandatangani formulir ini saya menyatakan memahami risiko dan hal-
hal yang perlu diperhatikan sebelum, saat dan sesudah tindakan dilaksanakan.
Demikian formulir ini ditandatangani oleh pasien, diketahui oleh dokter yang
merawat serta disaksikan oleh ....(.........) orang saksi sebagai bagian tidak terpisahkan
dari rekam medis pasien dan sebagai syarat pelaksanaan suatu tindakan medis sesuai
dengan UU RI No. 29 tahun 2014 tentang Praktik Kedokteran.

Katapang, ................................
Dokter yang merawat Pasien

(.....................................) (................................................)

Saksi : 1) ..................................... ttd .............

2)..................................... ttd .............