Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Kuesioner Pra Skrining Perkembangan KPSP

    Diunggah oleh

    bpm almas
    68 tayangan1 halaman
    Dokumen ini adalah pernyataan persetujuan tindakan medis yang berisi identitas pasien dan persetujuannya untuk melakukan tindakan medis tertentu setelah mendapat penjelasan dari tim medis mengenai tujuan, sifat, dan resiko tindakan tersebut. Dokumen ini ditandatangani oleh pasien, saksi, dan dokter/petugas puskesmas.

    Deskripsi Asli:

    kuesioner

    Judul Asli

    Kuesioner Pra Skrining Perkembangan Kpsp

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen ini adalah pernyataan persetujuan tindakan medis yang berisi identitas pasien dan persetujuannya untuk melakukan tindakan medis tertentu setelah mendapat penjelasan dari tim medis mengenai tujuan, sifat, dan resiko tindakan tersebut. Dokumen ini ditandatangani oleh pasien, saksi, dan dokter/petugas puskesmas.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    68 tayangan1 halaman

    Kuesioner Pra Skrining Perkembangan KPSP

    Diunggah oleh

    bpm almas
    Dokumen ini adalah pernyataan persetujuan tindakan medis yang berisi identitas pasien dan persetujuannya untuk melakukan tindakan medis tertentu setelah mendapat penjelasan dari tim medis mengenai tujuan, sifat, dan resiko tindakan tersebut. Dokumen ini ditandatangani oleh pasien, saksi, dan dokter/petugas puskesmas.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    BIDAN PRAKTEK MANDIRI

    ALMAS
    NY. SUCI HANDAYANI, SST
    Jl. Raya Samatan 79
    No Telp 081939393213

    PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS


    (INFORMED CONSENT)

    Yang bertandatangan dibawah ini :

    Nama :……………………………………………...
    Umur / Kelamin :………………….Th‚ Laki-laki / Perempuan
    Alamat :……………………………………………...
    Bukti diri / KTP :………………………………...…………....

    Setelah mendapat penjelasan dari Tim Medis‚ dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah
    memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan medis berupa
    ………………………………………………………………………………………………….. Terhadap
    (diri saya sendiri/suami/ayah/ibu saya) dengan :

    Nama :……………………………..........................mur / Kelamin :………………….Th‚


    Laki-laki / Perempuan
    Alamat :……………………………………………...
    Bukti diri / KTP :………………………………...…………....
    No. Rekam medis :……………………………………………...

    Yang tujuan‚ sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas‚ serta resiko yang dapat ditimbulkan telah
    cukup dijelaskan oleh Dokter/Petugas Puskesmas dan telah saya mengerti sepenuhnya`

    Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

    pamekasan‚………………….. ………
    Tanda Tangan Tanda Tangan Yang membuat pernyataan
    Saksi-saksi Dokter / Petugas Puskesmas Tanda tangan
    2.

    Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

    1.

    Nama Jelas

    Anda mungkin juga menyukai