LAPORAN KESELAMATAN PASIEN

PERIODE DESEMBER 2021, JANUARI-FEBUARI 2022

TIM KESELAMATAN PASIEN

GALIH DAN DINTA
TOTAL INSIDEN YANG BELUM DI PAPARKAN : 5
INSIDEN
Insiden 2021 yang belum di paparkan : 2 insiden
Insiden 2022 periode januari -febuari 2022 : 3 insiden
TGL Petugas UNIT JENIS Deskripsi analisis Tindak lanjut
LAPOR Lapor KEJADIAN KEJADIAN Insiden Inisiden
14-12-21 Ny.NN Farmasi Kejadian Tidak Pemegang progam Tgl analisis : 14 Tgl TL : januari 2022
di harapkan sudah desember 2021
memberitahukan Tindak Lanjut : Pemegang
aturan minum obat Analisis : progam sudah membuat
ke pasien (sri Karena ruangan pojok TB yang di
untung ) maupun ke pemegang gunakan untuk khusus
kader desa pasien progam dan penanganan pasien TB dari
tinggal, obat kader sudah pemeriksaan – tahap
seharusnya diminum memeberikan pengobatan di sertai SOP ,
seminggu tiga kali , informasi dengan hal ini di harapkan
namun di minum mengenai obat dapat mengurangi kejadian
setiap hari . dengan benar, hal yang tiak di inginkan . dari
sehingga pihak farmasi juga sudah
kejadian ini memberikan obat per
murni kelalaian kemasan / ODD( one daily
pasien. doses ) di harapkan pasien
dapat meminum obat dengan
benar dan teratur
TGL Petugas UNIT JENIS Deskripsi analisis Tindak lanjut
LAPOR Lapor KEJADIAN KEJADIAN Insiden Inisiden
15-12-21 Ny.NN UKM Kejadian Tidak Mohon maaf Tgl Analsis : 22 Tgl TL : 5 maret 2022
cidera sebelumnya saya Feb 22
kurang optimal di Tindak Lanjut : Dalam proses
meja 1 karena ada Analisis : kegiatan vaksinasi di
satu yg sudah dosis 1 Dikarenan usahakan urut prosedur dari
sinovac akan tetapi peserta ramai meja 1- meja 4 untuk
ikut dosis 1 pfizer lagi petugas meminimalisir kesalahan
karena NIK nya di cek keteteran dalam serupa .
setelah beliau pengentrian data
disuntik..sehingga peserta
beliau mendapatkan
dua vaksin dengan
jenis yg berbeda
TGL Petugas UNIT JENIS Deskripsi analisis Tindak lanjut
LAPOR Lapor KEJADIAN KEJADIAN Insiden Inisiden
5-1-22 Tn. N BP umum KejadianPo Pijakan kaki Tgl Tgl TL : 5 maret 2022
tensi kurang tinggi, Analisis :5
Cidera pasien lansia & maret 2022 Tindak Lanjut:
postur kecil Di tukar dengan
kesulitan untuk Analisis : - pijakan yang lebih
naik ke bed tinggi .
periksa.
TGL Petugas UNIT JENIS Deskripsi analisis Tindak lanjut
LAPOR Lapor KEJADIAN KEJADIAN Insiden Inisiden
5-1-22 Tn.N IGD Kejadian Pada saat tindakan Tgl Analisis : Tgl TL : 23 febuari 2022
Potensi jahit luka, perawat 22 Feb. 22
Cidera meletakkan jarum Tindak lanjut : segala
yg sedang Analisis : tindakan medis harus
digunakan di perawat sesuai SOP yang berlaku
selimut pasien & tersebut dan tetap melaksanakan
wastafel (tdk menyadari prinsip steril .
steril). bahwa pada
saat
melaksanakan
tindakan
tersebut tidak
mengutamakan
prinsip
sterilisasi alat
kes .
TGL Petugas UNIT JENIS Deskripsi analisis Tindak lanjut
LAPOR Lapor KEJADIAN Insiden Inisiden

10-1-22 Ny NN Labora Kejadian Tidak Pasien a.n Bandiyah dilakukan Tgl Analisis :22 Tgl TL : 22 Feb.22
torium Cidera pemeriksaan laboratorium kemudian Feb. 22
petugas Laboratorium menuliskan Tindak anjut :
hasil pemeriksaan pada buku register Analisis: Petugas lebih
dan lembar hasil pemeriksaan, pasien Kurang cermatnya disiplin dalam
menyerahkan hasil kembali ke ruang petugas dalam identifikasi
BP umum kemudian dokter di BP identifikasi identitas pasien
mengkonfirmasi kepada petugas identitas pasien sesuai prosedur
Laboratorium bahwa penulisan nama atau SOP untuk
pada lembar hasil pemeriksaan tidak meminimalisirkan
sesuai dengan nama pasien yg kejadian berulang.
diperiksa, setelah ditelusur petugas
kurang cermat dalam membaca
lembar pengantar laboratorium dari
BP karena tulisan kecil dan petugas
lab sedang merasa lelah dan
mengantuk. Pada lembar hasil ditulis
Bandingan sedangkan di Buku
register sudah sesuai yaitu Bandiyah
✌
TERIMAKASIH