PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTRIJERON
 Jl.Mayjend.D.I.Panjaitan No.82 Yogyaa!ta Kode Po" ##$%$ Tel&.'(2)%* +88,)- a/.
'(2)%* +88,)-
EMAI0 1&"3j4jogjaota.go.id 5 &"6 
 3j4ya7oo.o3
HOT 0INE SMS 1 (8$22))8((($ HOT 0INE EMAI0 1 &i4jogjaota.go.id
9E:SITE 1 ;;;.jogjaota.go.id
====================================================================
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MANTRIJERON
NOMOR : 012 Tahun 2015

TENTANG
PENILAIAN KINERJA OLEH KEPALA PUSKESMAS
DAN PENANGGUNGJAWAB PROGRAM

Menimbang :
a. bahwa untuk mendapatkan gambaran tingkat pencapaian hasil cakupan
dan mutu kegiatan serta manajemen akhir Puskesmas pada akhir kegiatan
<. bahwa untuk mengetahui tingkat kinerja Puskesmas dibanding dengan
Puskesmas lain diakhir tahun
.  bahwa untuk mendapatkan informasi analisa kinerja Puskesmas dan bahan
masukan dari DKK guna penyusunan rencana kegiatan tahun depan
d. bahwa berdasarkan pertimbangan seperti tersebut apda point a, b, dan c
tersebut, perlu dilakukan Penilaian Kerja oleh Kepala Puskesmas dan
 penanggungajwab program yang ditetapkan dengan Surat Keputusan
Kepala Puskesmas

Mengingat :
1 ndang!undang "omor #$ %ahun &''( tentang Kesehatan)
& ndang!undang "omor &# %ahun &'1* tentang Pemerintahan Daerah)
# Peraturan Pemerintah "omor 1$ %ahun 1((* tentang +abatan ungsional
Pegawai "egeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah "omor *' %ahun &'1')
* Keputusan Presiden "omor -. %ahun 1((( tentang /umpun +abatan
ungsional Pegawai "egeri Sipil)
0 Keputusan Menteri Kesehatan / "omor 1&-2Menkes2SK22&''* tentang
Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat)
$ Peraturan 3alikota 4ogyakarta "omor 1& %ahun &'1& tentang ungsi,
/incian %ugas, dan %ata Kerja Dinas Kesehatan Kota 4ogyakarta)
. Peraturan 3alikota 4ogyakarta "omor *$ tahun &'1& tentang
Pembentukan, Susunan, Kedudukan, ungsi dan /incian %ugas nit
Pelaksana %eknis Penyelenggara +aminan Kesehatan Daerah Dan Pusat
Kesehatan Masyarakat Pada Dinas Kesehatan Kota 4ogyakarta)
- Keputusan 3alikota 4ogyakarta "omor #-# %ahun &'1# tentang
Penetapan 5asil 6nalisis +abatan dan 7eban Kerja %ahun &'1#)
( Keputusan Kepala Puskesmas Mantrijeron nomor %ahun &'1* tentang
/incian %ugas Pegawai Puskesmas Mantrijeron)

MEMUTUSKAN
Menetapkan : K8P%S6" K8P696 PSK8SM6S M6"%/+8/" %8"%6";
P8"966" K"8/+6 985 K8P696 PSK8SM6S D6"
P8"6";;";+6367 P/;/6M D PSK8SM6S M6"%/+8/"

P8/%6M6 : Menetapkan mekanisme penilaian kinerja dan tim penilaian Kinerja

 

K8D6 : Personil yang melaksanakan Penilaian kinerja oleh Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Program di Puskesmas Mantrijeron sebagaimana tersebut
dalam lampiran keputusan
Penanggungjawab Programini)
di Puskesmas Mantrijeron)
K8%;6 : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diperbaiki
sesuai ketentuan

Ditetapkan di : 4ogyakarta
Pada %anggal : ( Maret &'10
Kepala Puskesmas Mantrijeron

Drg< 6mbarwati %riwinahyu

 "P< 1($$1&&1 &''$'* & ''1

%embusan :
1< nspektur Kota 4ogyakarta
&< Kepala Dinas Pajak Daerah dan Pengelolaan Keuangan Kota 4ogyakarta
#< Kepala Dinas Kesehatan Kota 4ogyakarta
*< Kepala 7agian Pengendalian Pembangunan Setda Kota 4ogyakarta
0< 7endahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Mantrijeron
$< 4ang bersangkutan
 

NOMOR 1 ($2 Ta7n 2($#

 TANGGA0 1 - Ma!et 2($#

I. PEN=NJ=KKAN PERSONI0 PENI0AIAN KINERJA

0AMPIRAN 1 Ke&t"an Ke&ala P"e"3a"
NO NAMA JA:ATAN DA0AM Mant!ije!on
 JA:ATAN DA0AMKota
TIM
 Yogyaa!ta INSTANSI
$. D!g. A3<a!;ati Ke&ala P"e"3a" Penilai Kine!ja Ja<atan ng"ional
 T  Te!tent
2. T!i Pa!yati Ka S< :ag T= Penilai Kine!ja Ja<atan ng"ional
=33
+. D!. Henny Dote! =33 Penilai Kine!ja Kegiatan =KP
Ma!yanti
%. D!. S!i Ha!yanti Dote! =33 Penilai Kine!ja Kegiatan =KM

II. PROSED=R PENI0AIAN KINERJA

a. Ke&ala P"e"3a" 3e3<ent ti3 &enilai e!ja nt 3eng3&lan
7a"il &ena&aian
<. Ma"ing>3a"ing oo!dinato! &!og!a3 7a"il egiatan 3eng3&lan
data &ena&aian dengan 3e3&e!7itngan a&an dan 3t? <ila 7al
te!"e<t 3e3nginan
. Ma"ing>3a"ing oo!dinato! &!og!a3 3elaan &e!7itngan5anali"a
data e3dian 3e3a"an e dala3 @o!3 &enilaian e!ja
d. Ma"ing>3a"ing oo!dinato! &!og!a3 3elaan anali"a 3a"ala7
identia"i endala dan 7a3<atan? 3ena!i &enye<a< &e!3a"ala7an
dan 3engenali @ato! &endng dan &eng7a3<at
e. Ti3 &enilai e!ja 3eny"n !enana tinda lanjt 'RT0*
@. P"e"3a" 3engadaan &e!te3an eBala"i ta7nan yang 3eli<atan
DKK gna &!e"enta"i 7a"il ine!ja "ela3a "eta7n a&aa7 "da7 "e"ai
Bi"i? 3i"i dan tjan P"e"3a"
g. P"e"3a" 3enda&atan 3&an <ali 7a"il &!e"enta"i da!i DKK "e!ta
3enda&atan in@o!3a"i gna &eny"nan ta7n <e!itnya
7. Menyajian 7a"il a&an dala3 <ent g!a

Diteta&an di 1 Yogyaa!ta
Pada Tanggal 1 - Ma!et 2($#

Ke&ala P"e"3a" Mant!ije!on

D!g. A3<a!;ati T!i;ina7y

NIP. $-,,$22$ 2((,(% 2 (($