PEMERI TAH KOTA YOGYAKARTA

N INAS
KESEHATAN
DMAS MANTRIJERON
PUSKES aa!ta Kode Po" ##$%$ Tel&.'(2)%* +88,)-
a/. (2)%* +88,)-
EMAI0 1&"3j4jogjaota.go.id 5
&"63j4ya7oo. o3
HOT 0INE SMS 1 (8$22))8((($ HOT 0INE EMAI0 1
&i4jogjaota.go.id
9E:SITE 1

TENTAN
G
PENILAIAN KINERJA OLEH KEPALA
PUSKESMAS DAN PENANGGUNGJAWAB
PROGRAM
Menimbang :
a. bahwa untuk mendapatkan gambaran tingkat pencapaian hasil cakupan
dan mutu kegiatan serta manajemen akhir Puskesmas pada akhir kegiatan
<. bahwa untuk mengetahui tingkat kinerja Puskesmas dibanding dengan
Puskesmas lain diakhir tahun
. bahwa untuk mendapatkan informasi analisa kinerja Puskesmas dan bahan
masukan dari DKK guna penyusunan rencana kegiatan tahun depan
d. bahwa berdasarkan pertimbangan seperti tersebut apda point a, b, dan c
tersebut, perlu dilakukan Penilaian Kerja oleh Kepala Puskesmas dan
penanggungajwab program yang ditetapkan dengan Surat Keputusan
Kepala Puskesmas

Mengingat :
1 ndang!undang "omor #$ %ahun &''( tentang Kesehatan)
& ndang!undang "omor &# %ahun &'1* tentang Pemerintahan Daerah)
# Peraturan Pemerintah "omor 1$ %ahun 1((* tentang +abatan
ungsional
Pegawai "egeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan
Pemerintah "omor *' %ahun &'1')
* Keputusan Presiden "omor -. %ahun 1((( tentang /umpun
+abatan
ungsional Pegawai "egeri Sipil)
0 Keputusan Menteri Kesehatan / "omor 1&-2Menkes2SK22&''*
tentang
Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat)
$ Peraturan 3alikota 4ogyakarta "omor 1& %ahun &'1& tentang
ungsi,
/incian %ugas, dan %ata Kerja Dinas Kesehatan Kota 4ogyakarta)
. Peraturan 3alik ota 4ogyak arta " omor *$ tah un & '1& tenta
ng Pembentukan, Susunan, Kedudukan, ungsi dan /incian %ugas nit
Pelaksana %eknis Penyelenggara +aminan Kesehatan Daerah Dan
Pusat
Kesehatan Masyarakat Pada Dinas Kesehatan Kota 4ogyakarta)
- Keputusan 3alikota 4ogyakarta "omor #-# %ahun &'1#
tentang
Penetapan 5asil 6nalisis +abatan dan 7eban Kerja %ahun &'1#)
( Keputusan Kepala Puskesmas Mantrijeron nomor %ahun &'1*
tentang
/incian %ugas Pegawai Puskesmas Mantrijeron)
 MEMUTUSKAN
Menetap kan : K8P%S6" K8P696 PSK 8SM6S M6"%/+8/"
%8"%6"; P8"966" K"8/+6 985 K8P696 PSK8SM6S
D6" P8"6";;";+6367 P/;/6M D PSK8SM6S
M6"%/+8/"

P8/%6M6 : Men etapk an mek anisme penilaian kinerja dan tim penilaian Kine
rja
K8D6 : Perso nil ya ng melaksanak an P enilaian k inerja oleh K epala P usk esmas d
an
Penanggungjawab Program di Puskesmas Mantrijeron sebagaimana tersebut
Penanggungjawab
dalam Program
lampiran keputusan ini)di Puskesmas Mantrijeron)
K8%;6 : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diperbaiki
sesuai ketentuan

Ditetapkan di : 4ogyakarta
Pada %anggal : ( Maret &'10
Kepala Puskesmas Mantrijeron

Drg< 6mbarwati %riwinahyu

"P< 1($$1&&1 &''$'* & ''1

%embusan :
1<ns pektur Kota 4ogyakarta
&< Kepala Dinas Pajak Daerah dan Pengelolaan Keuangan Kota 4ogyakarta
#< Kepala Dinas Kesehatan Kota 4ogyakarta
*< Kepala 7agian Pengendalian Pembangunan Setda Kota 4ogyakarta
0< 7endahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Mantrijeron
$< 4ang bersangkutan
 NOMOR 1 ($2 Ta7n 2($#
TANGGA0 1 - Ma!et 2($#

I. PEN=NJ=KKAN PERSONI0 PENI0AIAN KINERJA

0AMPIRAN 1 Ke&t"an Ke&ala
NO NAMA JA:ATAN DA0AM JA:ATAN DA0AM TIM
P"e"3a" Mant!ije!on
INSTANSI Kota
$. a!ta
Yogya D!g. A3<a!;ati Ke&ala P"e"3a" Penilai Kine!ja Ja<atan ng"ional
T Te!tent
2. T!i Pa!yati Ka S< :ag T= Pen ilai Kine!ja Ja<atan n g"ion al
=33
+. D!. Henny Dote! =33 Penilai Kine!ja Kegiatan =KP
Ma!yanti
%. D!. S!i H a! yanti Dote ! = 33 Penila i K in e! ja Ke gi at an = KM

II. PROSED=R PENI0AIAN KINERJA

a. Ke&ala P"e"3a" 3e3<ent ti3 &enilai e!ja nt 3eng3&lan
7a"il &ena&aian
<. Ma"ing>3a"ing oo!dinato! &!og!a3 7a"il egiatan 3eng3&lan
data &ena&aian dengan 3e3&e!7itngan a&an dan 3t? <ila 7a
te!"e<t 3e3nginan
. Ma"ing>3a"ing oo!dinato! &!og!a3 3elaan &e!7itngan5anali"a
data e3dian 3e3a"an e dala3 @o!3 &enilaian e!ja
d. Ma"ing>3a"ing oo!dinato! &!og!a3 3elaan anali"a 3a"ala7
identia"i endala dan 7a3<atan? 3ena!i &enye<a< &e!3a"ala7an
dan 3engenali @ato! &endng dan &eng7a3<at
e. Ti3 &enilai e!ja 3eny"n !enana tinda lanjt 'RT0*
@. P"e"3a" 3engadaan &e!te3an eBala"i ta7nan yang 3eli<atan
DKK gna &!e"enta"i 7a"il ine!ja "ela3a "eta7n a&aa7 "da7 "e"a
Bi"i? 3i"i dan tjan P"e"3a"
g. P"e"3a" 3enda&atan 3&an <ali 7a"il &!e"enta"i da!i DKK "e!ta
3enda&atan in@o!3a"i gna &eny"nan ta7n <e!itnya
7. Menyajian 7a"il a&an dala3 <ent g!a

Diteta&an di 1 Yogyaa!ta
Pada Tanggal 1 - Ma!et 2($#

Ke&ala P"e"3a" Mant!ij e!on

D!g. A3<a!;ati T!i;ina7y

NIP. $-,,$22$ 2((,(% 2 (($