PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bandung Barat
Jalan Padalarang-Cisarua Km 2 Mekarsari Ngamprah Kode Pos 40522
Telp./Fax 022-27010112 Website : www.disdikkbb.org

INSTRUMEN VERIFIKASI/VISITASI
KESIAPAN SEKOLAH UNTUK KEGIATAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
DI MASA PANDEMI COVID-19

Nama Sekolah : .............................................................................

NPSN : …………………………………………………………………………
Alamat Sekolah : .............................................................................
Status : Negeri/Swasta *)
Nama Kepala Sekolah : .............................................................................

A. DATA WARGA SEKOLAH

Data Siswa
Kelas Laki-laki Perempuan Total
Kelas VII
Kelas VIII
Kelas IX
TOTAL
Catatan : Jika ada siswa berkebutuhan khusus
 Data Tenaga Pendidik dan Kependidikan
Tenaga Laki-laki Perempuan Total
Pendidik/Kependidikan
Kepala Sekolah
Guru
Tata Usaha
Petugas Kebersihan
TOTAL
Catatan : Jika ada tenaga pendidik atau kependidikan yang berkebutuhan khusus

Data Tenaga Pendidik dan Kependidikan Bertdasarkan Usia

Tenaga Laki-laki Perempuan Total
Pendidik/Kependidikan
≥ 50 tahun 20
< 50 tahun
TOTAL

Sarana dan Prasarana Sekolah

Uraian Jumlah Keterangan
Kelas
Toilet
Ruang kantor
Halaman sekolah
Ketersediaan air bersih
Fasilitas air minum

B. KETERSEDIAAN SARANA SANITASI DAN KEBERSIHAN

2
NO. SARANA/PRASARANA Ada Tidak ada Jumlah Kondisi Bukti Fisik
(layak/tidak
layak)
1 Toilet bersih : Foto/gambar denah
a. 1 : 20 murid perempuan/guru perempuan Hasil pemantauan
b. 1+ 1 urinoir : 50 murid laki-laki/guru laki-laki
2 Sarana Cuci Tangan dengan air mengalir Foto/gambar denah
menggunakan sabun atau cairan pembersih Hasil pemantauan
tangan (hand sanitizer) dan disinfektan
3 Kebutuhan air untuk CTPS: s/d 2 liter jika air Foto/gambar denah
mengalir selama 20 detik CTPS, namun Hasil pemantauan
dengan tippitap/technologi bisa turun s/d 0.3-
0.6 liter
4 CTPS (1 : 20 orang) minimal 20 detik dengan 6 Poster/Tulisan
langkah : Foto
1) Tuang cairan handrub pada telapak tangan
kemudian usap dan gosok kedua telapak tangan
secara lembut dengan arah memutar.
2) Usap dan gosok juga kedua punggung tangan
secara bergantian
3) Gosok sela-sela jari tangan hingga bersih
4) Bersihkan ujung jari secara bergantian dengan
posisi saling mengunci
5) Gosok dan putar kedua ibu jari secara bergantian
6) Letakkan ujung jari ke telapak tangan kemudian
gosok perlahan
5 Sarana Tempat Ibadah : Foto/Data
1. Penggunaan alat ibadah (sajadah) tidak
bergantian (siswa bawa alat ibadah masing-
masing)
2. Memenuhi kriteria jaga jarak (min 1,5 m)
6 Penyediaan tempat isolasi bagi yang terindikasi Foto/denah

3
 NO. SARANA/PRASARANA Ada Tidak ada Jumlah Kondisi Bukti Fisik
(layak/tidak
layak)
kena virus covid-19 Hasil pemantauan
7 Pemasangan pesan Poster/Tulisan kesehatan Foto/denah
cara CTPS yang benar, cara mencegah Hasil pemantauan
penularan Covid-19, etika batuk/bersin, dan
cara menggunakan masker di tempat-tempat
strategis

C. KETERSEDIAAN FASILITAS KESEHATAN

NO. SARANA/PRASARANA Ada Tidak ada Jumlah Kondisi Bukti Fisik
1 Akses Ke Layanan Kesehatan (UKS/ Dokumen
Puskesmas/Poliklinik/ Rumah Sakit dll) : Kerjasama/surat
Nomor kontak layanan Kesehatan setempat keterangan
Foto/gambar
2 Masker dan atau Masker tembus pandang Foto/Data/Bukti Fisik
Hasil pemantauan
3 Alat Penghukur Suhu Tubuh (Thermogun) Foto/Bukti Fisik
Hasil pemantauan
4 Penyediaan disinfektan Foto/Bukti Fisik
Hasil pemantauan

D. KETERSEDIAAN PEMETAAN WARGA SEKOLAH YANG RENTAN

NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Tidak Terpenuhi Bukti Fisik
1 Data Warga sekolah yang memiliki kondisi medis Dokumen/Surat
comorbid (asma, diabetes, jantung, darah tinggi) Keterangan

4
 NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Tidak Terpenuhi Bukti Fisik
yang tidak terkontrol
2 Data Warga sekolah yang tidak memiliki akses Dokumen/Surat
transportasi yang memungkinkan penerapan jaga Keterangan
jarak
3 Data Warga sekolah yang memiliki riwayat Dokumen/Surat
perjalanan dari ZONA ORANYE dan MERAH dan Keterangan
belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14
(empat belas) hari
4 Data Warga sekolah yang memiliki riwayat kontak Dokumen/Surat
dengan orang terkonfirmasi positif COVID-19 dan Keterangan
belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14
(empat belas) hari
5 Data warga sekolah yang terindikasi OTG/ODP/PDP/ Dokumen/Surat
terindikasi posisitf berdasarkan data dari gugus Keterangan
tugas setempat.

E. KESIAPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Tidak Terpenuhi Bukti Fisik
1 Kesiapan melaksanakan kegiatan pembelajaran Surat Pernyataan KS
2 Permohonan pembelajaran tatap muka Surat Permohonan
3 Izin/rekomendasi dari Satgas COVID-19 setempat Surat Ijin
(tk. Kecamatan)
4 Persetujuan warga sekolah untuk pembelajaran Surat persetujuan
tatap muka dan bersedia tdk bepergian selain
antara rumah dan sekolah (Orang tua, PTK, dll)
5 Kesepakatan bersama Komite Sekolah dengan tetap Daftar hadir, Berita
menerapkan protokol kesehatan Acara, Surat
pernyataan

5
 NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Tidak Terpenuhi Bukti Fisik
Kesepakatan
6 Kesiapan/izin Orang tua Siswa Surat ijin
orangtua/wali
7 Surat Pernyataan Kesehatan Orang tua/Keluarga Surat
Siswa Pernyataan/Surat
Keterangan
8 Kesiapan untuk memberikan Laporan secara berkala Format dokumen
kepada Dinas Pendidikan laporan
9 Program Pembinaan Pengetahuan, keterampilan, Program/Dokumen :
dan perilaku untuk kebutuhan informasi 1) Pelatihan pelatih
peningkatan kapasitas warga sekolah 2) Sosialisasi Panduan
Penyelenggaraan
Pembelajaran di
masa Covid-19
kepada siswa, orang
tua, guru, dan tendik
3) Pelatihan PHBS:
CTPS, cara disenfeksi
dsb
4) Pelatihan
pencegahan anti
stigma terhadap
siswa terdampak
Covid-19

F. KETERSEDIAAN SATUAN GUGUS TUGAS SEKOLAH

NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Tidak Terpenuhi Bukti Fisik
1 Tim pembelajaran, psikososial, dan tata ruang SK Kepala Sekolah
Susunan Tim
Rincian Tugas

6
 NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Tidak Terpenuhi Bukti Fisik
2 Tim kesehatan, kebersihan, dan keamanan SK Kepala Sekolah
Susunan Tim
Rincian Tugas
3 Tim pelatihan dan humas SK Kepala Sekolah
Susunan Tim
Rincian Tugas

G. KETERSEDIAAN RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SEKOLAH (RKAS)

NO. URAIAN Ada Tidak ada Jumlah Kondisi Bukti Fisik
1 Pendanaan Kegiatan Sosialisasi Dokumen RKAS
2 Peningkatan kapasitas, dan pengadaan sarana Dokumen RKAS
prasarana sanitasi
3 Peningkatan kapasitan dan pengadaan sarana Dokumen RKAS
prasarana kebersihan dan kesehatan satuan
pendidikan

H. KETERSEDIAAN KURIKULUM DARURAT MASA PANDEMI

NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Tidak Bukti
Terpenuhi
1 Kurikulum Satuan Pendidikan (Kur 2013/Kur Dokumen
Darurat/K-2013 Revisi oleh Sekolah *)
3 Fokus Pendidikan Kecakapan Hidup dan karakter Dokumen
4 Memuat kegiatan pembelajaran Daring/ Dokumen
Luring/Kombinasi Daring-Luring*)
5 Umpan Balik Hasil Belajar bersifat Kualitatif Dokumen

I. KETERSEDIAAN PROGRAM/POLA PEMBELAJARAN

7
NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Tidak Bukti
Terpenuhi
1 Pembagian Kelompok Belajar SOP pembagian
kelompok
belajar/jadwal
2 Pengaturan Jadwal Kegiatan Pembelajaran : Jadwal Pembelajaran,
- Jumlah hari dan jam belajar dengan sistem Tata Tertib Kegiatan
pergiliran rombongan belajar (shift) Belajar
- Tidak ada Kegiatan Olahraga
- Tidak ada kegiatan Eksktrakurikuler
- Tidak diperbolehkan ada kegiatan selain KBM;
Contoh yang tidak diperbolehkan: orang tua
menunggu siswa di sekolah, istirahat di luar kelas,
pertemuan orang tua-murid, pengenalan
lingkungan sekolah luring, dsb
- Tidak ada tempat jajanan di sekolah (kantin
sekolah)
3 Prosedur Pembelajaran di Masa Transisi : Tata Tertib Kegiatan
a. Jarak min 1,5 mtr, dan maks. 18 peserta didik Belajar Masa Transisi,
atau 50%/kelas (standar 28-40 didik/kelas) Poster/Tulisan tentang
b. Pengukuran suhu tubuh bagi yang memasuki Prosedur
area sekolah. Suhu tubuh normal: 36.5°C - 37°C Pembelajaran
c. Menggunakan Masker SOP kegiatan
d. Mencuci tangan pakai sabun dengan air mengalir pembelajaran
atau menggunakan hand sanitizer
e. Menjaga Jarak minimal 1,5 meter dan tidak
melakukan kontak fisik

8
J. KESIAPAN TATA LETAK RUANG
Terpenuhi Tidak Bukti
NO. URAIAN Ada Tidak ada
Terpenuhi
1 Jarak antar-orang duduk dan berdiri atau mengantri Foto/Denah
minimal 1,5 m
2 Tanda jaga jarak antara lain pada area Foto/Denah
ruang kelas, kantin, tempat ibadah, lokasi
antar/jemput peserta didik, ruang pendidik, kantor
dan tata usaha, perpustakaan, dan koperasi
3 Formasi duduk/berdiri tidak berhadapan Foto/Denah
4 Kecukupan ruang terbuka dan saluran udara untuk Foto/Denah
memastikan sirkulasi yang baik
5 Melakukan pengaturan lalu lintas 1 (satu) arah di Foto/Gambar Alur
lorong/koridor dan tangga (batas pemisah/penanda lalulintas orang/
jalur) petunjuk arah

K. KESIAPAN PSIKOSOSIAL
NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Tidak Bukti
Terpenuhi
1 Menerapkan mekanisme pencegahan perundungan Dokumen SOP
bagi warga satuan pendidikan yang terstigma
COVID-19 sesuai dengan Peraturan Menteri
Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 82 Tahun 2015
tentang Pencegahan dan Penanggulangan Tindak
Kekerasan di Lingkungan Satuan Pendidikan.
2 1) Menyiapkan/menyediakan layanan bantuan Dokumen SOP
kesehatan jiwa dan psikososial bagi seluruh
warga satuan pendidikan dengan tata cara:
menugaskan guru Bimbingan Konseling (BK) atau

9
 NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Tidak Bukti
Terpenuhi
wali kelas atau pendidik lainnya sebagai
penanggung jawab dukungan psikososial di
satuan pendidikan;
2) Mendata kontak layanan dukungan psikososial: Dokumen (SK/Surat
a) Pusat panggilan 119 ext 8; Tugas/Kerjasama/Surat
b) Himpunan Psikologi Indonesia, keterangan), Kontak
http://bit.ly/bantuanpsikologi; tsb ditempel dan
c) Perhimpunan dokter spesialis kedokteran disosialisaskan.
jiwa indonesia,
https://www.pdskji.org/home;
d) Telepon Pelayanan Sosial Anak (TPSA) 1500-
771, tepsa.indonesia@gmail.com;
e) Dinas sosial atau dinas pemberdayaan
perempuan dan perlindungan anak setempat

L. PROGRAM PEMANTAUAN KESEHATAN, KEBERSIHAN, DAN KEAMANAN

NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Tidak Bukti
Terpenuhi
1 Program Pemantauan kesehatan berfokus kepada Dokumen buku catatan
gejala umum seperti: Kesehatan siswa
a) suhu badan ≥37,30 C
b) batuk;
c) sesak nafas;
d) sakit tenggorokan; dan/atau
e) pilek
2 Protokol Penanganan bila ada warga yang Dokumen edukasi
terindikasi gejala-gejala umum COVID-19 pencegahan, bukti
Kerjasama dengan
puskesmas, kontak

10
 NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Tidak Bukti
Terpenuhi
gugus tugas puskesmas
3 Daftar Periksa sarana prasarana Dokumen buku catatan
kesehatan dan kebersihan sesuai Protokol harian
penanganan penyebarana COVID-19
4 Pembersihan dan disinfeksi di lokasi satuan Dokumen (jadwal
pendidikan setiap hari selama satuan Pendidikan pembersihan/Foto
menyelenggarakan pembelajaran tatap muka Kegiatan/dll)
antara lain pada lantai, tangga, meja dan kursi,
pegangan pintu, toilet, CTPS dengan air mengalir,
alat peraga, komputer, tombol, dan fasilitas
lainnya.

M. PELAKSANAAN PROGRAM SOSIALISASI / EDUKASI DI SEKOLAH

NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Tidak Bukti
Terpenuhi
1 Pencegahan covid 19 dan gejalanya Dokumen/Foto/Banner
2 Protokol Kesehatan di lingkungan sekolah Dokumen/Foto/Banner
3 Area wajib masker, jaga jarak fisik, CTPS, Foto/Banner
etika batuk/bersin
4 Ajakan PHBS Foto/Banner
5 Informasi kontak layanan Poster/Tulisan, Foto

KESIMPULAN :
 Siap membuka kembali sekolah dengan perkiraan durasi/tanggal masuk…………..dengan menerapkan protokol kesehatan dan wajib
melakukan asesmen berkala
 Tidak siap membuka kembali sekolah

11
 REKOMENDASI :
Layak /tidak layak *) untuk menyelenggarakan pembelajaran tatap muka dengan alasan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………… 2020
Petugas Visitasi/Verifikasi,

……………………………………………………………

DAFTAR PERIKSA KESIAPAN SATUAN PENDIDIKAN SESUAI PROTOKOL KESEHATAN

DALAM METODE BELAJAR TATAP MUKA

N TIDA TIDAK
INDIKATOR ADA TERPENUHI KONDISI BUKTI FISIK
O K TERPENUHI

Ketersediaan Sarana      
1 Sanitasi dan Kebersihan      
Tersedia Toilet Bersih foto dokumentasi
dengan perbandingan
untuk laki - laki 1:40 dan
untuk perempuan 1:25

           

12
 foto dokumentasi

Tersedia Sarana cuci

tangan dengan air
mengalir menggunakan
sabun atau hand sanitizer
  CTPS ( 1 : 40 ORANG )          
foto dokumentasi
Tersedia Desinfektan di
ruang kelas dan ruang
  guru juga kepala sekolah          
foto dokumentasi
Ruang sekolah tidak
  lembab          
foto dokumentasi

Pencahayaan mempunyai
instensitas yang cukup
dan merata sesuai dengan
fungsinya. ( PERMENKES
RI NI
  142/menkes/sk/XII/2006 )          
surat edaran , spanduk dan
foto dokumentasi
Adanya penetapan
sekolah sebagai kawasan
  bebas asap rokok          

13
 foto dokumentasi
Jendela ruangan dapat di
buka dan ditutup dengan
  arah bukaan keluar          
Memiliki thermogun foto dokumentasi
( pengukur suhu tubuh
2 tembak )          
               
surat edaran , foto
dokumentasi
Kesiapan menerapkan
area kawasan wajib
3 memakai masker kain          
memakai masker tembus surat edaran / himbauan
pandang bagi yang
memiliki peserta didik
disabilitas tuna rungu

           
               
no kontak puskesmas/ klinik
dan screensut google map

Mampu mengakses
fasilitas layanan
kesehatan ( puskesmas,
4 klinik, RS dll )          
               

14
 Pemetaan warga satuan
5 pendidikan yang tidak
boleh melakukan
kegiatan disatuan
pendidikan :            
a. memiliki kondisi medis surat keterangan dari faskes
penyerta (comorbidity )
yang tidak terkontrol

           
b. pemetaan tenaga
pendidik yang berusia
lebih dari 50 tahun /
beresiko tinggi dokumen daftar nama
            tenaga pendidik
c. memiliki riwayat isi dalam quesioner yang
perjalanan dari zona dibuat sekolah
kuning, oranye, dan
merah atau riwayat
kontak dengan orang
terkonfirmasi positif covid
- 19 dan belum
menyelesaikan isolasi
mandiri selama 14 hari

           
               

15
 surat pernyataan dengan
matrai 6000
Membuat kesepakatan
bersama komite satuan
6
pendidikan terkait
kesiapan melakukan
pembelajaran tatap muka
di satuan pendididkan          
Proses pembuatan foto dokumentasi
kesepakatan tetap perlu
menerapkan protokol
kesehatan
           
               

Berada di zona hijau /

7 kuning           peta sebaran ter update
               
Bukti pengisian
8 DAPODIK / EMIS           dokumen foto copy
               
dokumentasi Himbauan
Program kesetaraan jaga
jarak minimal 1,5 meter
9 dan maksimal 18 peserta
didik /kelas untuk tingkat
SD,SMP,SMA
         
               

16
 Program kesetaraan jaga dokumentasi himbauan
jarak minimal 1,5 meter
dan maksimal 5 peserta
10 didik /kelas untuk SLB

         
               
dokumentasi himbauan

Program kesetaraan jaga

11 jarak minimal 1,5 meter
dan maksimal 5 peserta
didik /kelas untuk PAUD          
               
dokumtasi jadwal

12 Jumlah hari dan

pembelajaran tatap muka
dengan pembagian
rombongan belajar /shift          
               
dokumentsi himbauan

Menggunakan masker
kain 3 lapis / dua lapis
diisi tisu didalamnya dan
digunakan selama 4 jam /
13 lembab          
               

17
 dokumentasi foto
Cuci Tangan Pakai Sabun
di air mengalir atau
cairan pembersih
14 tangan /handsanitizer          
               
dokumentasi foto

Menjaga jarak minimal

15 1,5 meter dan tidak
melakukan kontak fisik
seperti bersalaman dan
cium tangan          
               

16
Menerapkan etika
batuk / bersin           poster , foto dokumentasi
             
quesioner dari pendididk

Membuat quesioner tidak

memiliki gejala covid-19
termasuk orang yang
serumah dengan warga
17 satuan pendidikan        
               
Membawa makanan dan himbauan
ninuman dengan menu
18 gizi seimbang          
               

18
 himbauan
Himbauan kepada orang
tua agar tidak menunggu
peserta didik disatuan
19 pendidikan          
               

SK dan uraian kegiatan

Terbentuk satgas covid - satgas , struktur organigram
20 19 dalam institusi sekolah           satgas
               
foto
21 Tersedia tempat sampah
disetiap ruangan          
               
panduan protokol
22 kesehatan di :            
  ruang kelas           poster
  ruang perpustakaan           poster
  ruang laboraturium           poster
  toilet           poster
  mushola           poster
               

Terdapat Media KIE di

linkungan sekolah
23           spanduk,poster,baner,leaflet

19
               

Edaran siswa membawa

peralatan pribadi :
24           surat edaran
  masker            
  handsanitizer            
  alat makan            
  alat sholat            
  tumbler            
               
foto copy alur

25 Alur datang dan alur

pulang siswa dibedakn
dan tidak berkerumun          
               
Adanya intruksi kepada himbauan tertulis
warga sekolah untuk
melakukan cuci tangan
menggunakan air dan
sabun atau pencuci
26 tangan berbasis alkohol,
dan perilaku hidup bersih
dan sehat (PHBS)

         
               

20
 himbauan tertulis

Adanya himbauan
membersihkan ruangan
27 dan lingkungan sekolah
secara rutin minimal 1
hari sekali dengan
desinfektan          
               
himbauan tertulis

Memberikan himbauan
kepada warga sekolah
28 yang sakit dengan gejala
demam/batuk/pilek/sakit
tenggorokan/sesak nafas
untuk mengisolasi diri di
rumah dengan tidak
banyak kontak dengan
orang lain          
               
himbauan tertulis
Adanya himbauan untuk
tidak memberlakukan
29 hukuman/sanksi bagi
yang tidak masuk karna
sakit          
               

21
 himbauan tertulis,foto

Memastikan ketersediaan
30 makanan yang sehat dan
dimasak sampai matang
untuk pendidikan yang
berasrama          
             
Himbauan dilarang himbauan tertulis
merokok dilingkungan
31 sekolah sesuai perda KTR
no 4/2016 dan perbup
KTR no 75/2017          
               
surat keterangan dari faskes
Bukti skrining kesehatan
tim pendidik dan peserta
32
didik dengan hasil rapid
test dari faskes
         

Bukti Telusur Dokumentasi di bawa oleh petugas untuk diserahkan ke gugus tugas

KESIMPULAN ATAS HASIL VERIFIKASI

TIDAK
SIAP /
SIAP / LAYAK
TIDAK
LAYAK

22
   

….....................................................................2020
Petugas Verifikasi,

….............................................................................

23