PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUJAJAR
Jl. Raya Batujajar No. 383 Kecamatan Batujajar Telp. 022-6868614
Email: puskesmasbatujajar@ymail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : 440/ ….. / TU / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Drajat Prih Handono

NIP : 197711152010011006
Jabatan : Kepala FKTP Batujajar

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Perhitungan biaya klaim kegiatan prolanis:

a. Atas Nama : Klub Mawar dan Klub Melati

b. Kegiatan : Edukasi, Senam dan konsumsi
c. Tanggal : 14,21,28 Oktober 2022

Telah dilaksanakan dengan benar berdasarkan ketentuan yang berlaku.

2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran biaya tersebut, kami

bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke BPJS Kesehatan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya..

Batujajar, 14 November 2022

Yang membuat pernyataan

dr. Drajat Prih Handono

NIP. 197711152010011006