BAB IX

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

KRITERIA
9.1.1

Elemen KETERANGAN
Dokumen Telusur
Penilaian
EP. 1 - Bukti pertemuan dengan agendanya
- Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit
pelayanan klinis
EP. 2 SK penetapan indicator-indikator mutu/kinerja klinis
Bukti Pertemuan penetapan indikator mutu klinis di
Puskesmas

EP. 3 Hasil pengumpulan data dan bukti analisis pelaporan

berkala mutu klinis
EP. 4 Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring form penilaian mutu/kinerja klinis
EP. 5 Bukti identifikasi,dokumentasi dan pelaporan kasus
KTD,KTC,KPC, KNC
EP. 6 SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC

EP. 7 Bukti analisis dan tindak lanjut KTD,KTC,KPC, KNC

EP. 8 - Panduan manajemen resiko klinis

-Bukti identifikasi resiko,analisis dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis

EP. 9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko

EP. 10 Bukti pelaksanaan,bukti evaluasi dan tindak lanjut
program keselamatan pasien
 BAB IX
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

KRITERIA
9.1.2

Elemen KETERANGAN
Dokumen Telusur
Penilaian
EP. 1 Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan perilaku petugas dalam pelayanan klinis

EP. 2 Pelaksanaan pelayanan yang memperhatikan

budaya mutu dan keselamatan pasien
EP. 3 Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun
indikator perilaku petugas klinis
 BAB IX
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

KRITERIA
9.1.3

Elemen KETERANGAN
Dokumen Telusur
Penilaian
EP. 1 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya
EP. 2 -Program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien

EP. 3 Bukti pelaksanaan,bukti evaluasi dan tindak lanjut

program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
 BAB IX
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
KRITERIA
9.2.1

Elemen KETERANGAN
Dokumen Telusur
Penilaian
EP. 1 -Bukti penghitungan dengan kriteria 3H+1P untuk
menentukan area prioritas
-Hasil identifikasi pemilihan area prioritas
EP. 2 Dokumentasi penggalangan komitmen,dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
EP. 3 Bukti sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
EP. 4 Bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan area prioritas
EP. 5 Bukti pertemuan penyusun program perbaikan mutu
klinis dan keselamatan pasien
EP. 6 Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP. 7 Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program mutu klinis dan keselamatan pasien
 BAB IX
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

KRITERIA
9.2.2

Elemen KETERANGAN
Dokumen Telusur
Penilaian
EP. 1 Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan perilaku petugas dalam pelayanan klinis

EP. 2 Pelaksanaan pelayanan yang memperhatikan

budaya mutu dan keselamatan pasien
EP. 3 Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun
indikator perilaku petugas klinis
EP. 4 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis

EP. 5 Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan

klinis
 BAB IX
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
KRITERIA
9.3.1

Elemen KETERANGAN
Dokumen Telusur
Penilaian
EP. 1 Bukti pertemuan penyusunan indikator mutu layanan
klinis
SK tentang indikator mutu layanan klinis

EP. 2 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

EP. 3 Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup
aspek penilaian pasien,pelayanan penunjang
diagnosis,penggunaan obat antibiotika dan pengendalian
infeksi nosokomial,bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
EP. 4 Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien,bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis
 BAB IX
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
KRITERIA
9.3.2

Elemen KETERANGAN
Dokumen Telusur
Penilaian
EP. 1 SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator
mutu klinis dan keselamatan pasien

EP. 2 SK penentapan indicator mutu dengan target yang jelas

EP. 3 Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis

dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk
pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
 BAB IX
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
KRITERIA
9.3.3

Elemen KETERANGAN
Dokumen Telusur
Penilaian
EP. 1 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara periodik

EP. 2 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis

EP. 3 Bukti analisis,penyusunan strategi dan rencana
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
 BAB IX
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
KRITERIA
9.4.1

Elemen KETERANGAN
Dokumen Telusur
Penilaian
EP. 1 Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan
pasien dengan kejelasan uraian tugas

EP. 2 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien.
Uraian tugas, program kerja tim.
EP. 3 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota
tim
EP. 4 Bukti pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan
pasien
 BAB IX
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
KRITERIA
9.4.2

Elemen KETERANGAN
Dokumen Telusur
Penilaian
EP. 1 Bukti pengumpulan data indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien

EP. 2 Hasil analisis,kesimpulan dan rekomendasi hasil

monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP. 3 Bukti analisis masalah mutu klinis dan keselamatan
pasien
EP. 4 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP. 5 Notulen pembahasan pada waktu penyusunan program
mutu klinis dan keselamatan pasien
EP. 6 Program mutu klinis dan keselamatan pasien dengan
kejelasan kegiatan dan penanggung jawab masing-
masing kegiatan
EP. 7 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan kegiata

EP. 8 Bukti pelaksanaan,bukti monitoring,bukti analisis dan

tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
 BAB IX
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
KRITERIA
9.4.3

Elemen KETERANGAN
Dokumen Telusur
Penilaian
EP. 1 Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien

EP. 2 Bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja pelayanan

klinis dan keselamatan pasien.
EP. 3 Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
pelayanan klinis dan keselamatan pasien dalam bentuk
perubahan /perbaikan SOP
EP. 4 Bukti dokumentasi pelaksanaa kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien.
 BAB IX
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
KRITERIA
9.4.4

Elemen KETERANGAN
Dokumen Telusur
Penilaian
EP. 1 SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

EP. 2 -Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien,laporan pemantauan dan evaluasi
kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu
klinis
dan keselamatan pasien
-Bukti sosialisasi
EP. 3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut sosialisasi dan
komunikasi hasil-hasil yang dicapai dalam pelaksanaan
program mutu dan keselamatan pasien
EP. 4 Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien ke dinas kesehatan
kabupaten/kota