FORM RA- 01 : FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI ASESOR KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Calon Asesor

Data-data pribadi, pendidikan dan pekerjaan peserta :

Nama lengkap : ______________________________________________________________________

Tempat / tgl. lahir : ______________________ , ___________________________

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *) *) Coret yang tidak perlu

Kebangsaan : __________________________________

Alamat rumah : ___________________________________________________

____________________________ , Kode pos : ____________

No. Telepon/E-mail : Rumah : ___________________ , HP : ___________________

E-mail : _____________________________________________

Pendidikan : __________________________________ , Tahun kelulusan : _____

Pekerjaan : _______________________________________________________ ,

Telp : _____________________ , Fax : ________________________

Bagian 2 : Tujuan Asesmen

Sertifikasi Asesor Kompetensi Resertifikasi Asesor Kompetensi

Bagian 3 : Rincian Unit-unit Kompetensi

Unit-unit Kompetensi yang diajukan dalam proses Pengakuan kompetensi Terkini Asesor Kompetensi
adalah sebagai berikut :

No. Kode Unit Judul Unit Keterangan

ASKP 001 Merencanakan asesmen

1.

ASKP 002
2. Mengembangkan perangkat asesmen

ASKP 003
3. Melaksanakan asesmen

ASKP 004
4. Melakukan Kaji ulang asesmen
Bagian 4 : Rincian bukti-bukti pendukung

Pada bagian ini berisikan dokumen-dokumen yang mendukung pengajuan pengakuan kompetensi
terhadap klaster unit-unit kompetensi asesmen sebagai berikut :

NO KODE/UNIT KOMPETENSI BUKTI-BUKTI KRITERIA KET

BUKTI
L TL T

1 ASKP 001 : Merencanakan 1.1 Dokumen FORM - 01

asesmen kompetensi
1.2 Dokumen FORM - 02

1.3 Dokumen FORM - 03

2 ASKP 002 : 2.1 Dokumen FORM 03-A

Mengembangkan
perangkat asesmen 2.2 Dokumen FORM 03-B
Kompetensi
2.3 Dokumen FORM 03-C

2.4 Dokumen FORM 03-D

3 ASKP 003 : Melaksanakan 3.1 Dokumen FORM 04
asesmen kompetensi
3.2 Dokumen FORM 05

3.1 Dokumen FORM 06

3.1 Dokumen FORM 07

3.1 Dokumen FORM 08

4 ASKP 004 : Melakukan 4.1 Dokumen FORM 09

kaji ulang asesmen

Bagian 5 :

Pernyataan Calon Asesor :

Saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang disampaikan pada portofolio ini adalah akurat dan
bukti yang diajukan asli.
Saya memberikan kewenangan kepada HSTC DAN HPMI menilai portofolio yang saya ajukan untuk
membuat setiap pertanyaan yang perlu untuk membantu penilaian keterampilan saya dan
menggunakan setiap informasi dan bukti yang diajukan dalam aplikasi ini untuk tujuan tersebut.

Nama : Tanda tangan : Tanggal :

_________________________________ _______________________ _____________