PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
PUSKESMAS DOLO KECAMATAN DOLO
KRITERIA AUDIT
N TEMUAN AUDIT
O STANDAR AKREDITASI PKM
1 5.4.2.1 ( Kebijakan kepala
puskesmas tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi
program)
2 5.4.2.2 ( PJ. UKM melakukan
komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas
sektor terkait)
3 5.4.2.3 ( PJ UKM dan Pelaksana
melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan
UKM puskesmas kepada lintas
Alamat : Jl. Palu – Kulawi Km. 11 Desa Kotarindau Kec. Dolo Kab. Sigi
No.Hp 082191942526 Email: Puskesmasdolo@gmail.com
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL POKJA UKM PUSKESMAS DOLO TAHUN 2018
KEGIATAN AUDIT
WAWANCARA/DAFTAR PERTANYAAN DOKUMEN FAKTA HASIL OBSERVASI
1. Apakah telah disusun kebijakan
mengenai mekanisme komunikasi
dan koordinasi program?
2. Apakah kebijakan ini telah
disosialisasikan kepada seluruh
penanggungjawab program
3. dalam bentuk atau metode apa
komunikasi dan koordinasi program
dilaksanakan?
1. apa yang menjadi bukti komunikasi
kepada pelaksana, lintas program dan
lintas sektor menyangkut proses dan
hasil pengelolaan program
1. Apa yang menjadi bukti koordinasi
telah dilakukan oleh PJ UKM dan
pelaksana kepada lintas
program,lintas sektor dan sasaran
 program, lintas sektor dan
sasaran terkait
4 5.4.2.4 ( PJ UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan
5 5.5.1.1 ( Kepala Puskesmas
menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang
menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas
6 5.5.1.2 ( Peraturan, kebijakan,
prosedur dan format format
dokumen yang digunakan
dikendalikan)
mengenai pelaksanaan kegiatan UKM
1. Berapa kali evaluasi dilakukan
terhadap pelaksanaan koordinasi
antara lintas program dan lintas
sektor terkait dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
2. Setelah dilakukan evaluasi apakah
ada penyusunan rencana tindak
lanjut dan pelaksanaan tindak lanjut
dari hasil evaluasi tersebut?
1. Apakah telah ditetapkan kebijakan
Kepala puskesmas tentang peraturan,
kebijakan, prosedur prosedur yang
digunakan sebagai acuan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
puskesmas
2. Apakah kebijakan ini telah
disosialisasikan kepada pelaksana
program terkait?
1. Panduan pengendalian dokumen
dokumen eksternal yang digunakan
sebagai acuan
2. dokumentasi pengendalian dokumen
dokumen kebijakan,prosedur, format
format yang digunakan dalam
pengelolaan UKM puskesmas
7 5.5.1.3 ( Peraturan perundangan
dan pedoman pedoman yang
menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal)
8 5.5.1.4 ( Catatan atau rekaman
yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan
dan dikendalikan)
9 5.5.2.1 ( kepala puskesmas
menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian
pengelolaan dan pelaksanaan
UKM puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka
acuan, rencana kegiatan, dan
prosedur pelaksanaan kegiatan)
10 5.5.2.2 ( Kepala puskesmas
menetapkan prosedur
monitoring)
11 5.5.2.3 ( Penanggungjawab UKM
puskesmas memahami kebijakan
dan prosedur monitoring)
12 5.5.2.4 ( PJ UKM puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai
dengan ketentuan yang berlaku)
1. Apakah telah ditetapkan prosedur
tentang pengendaliaan dokumen
eksternal dan pelaksanaan
pengendalian dokumen eksternal
2. Bukti pelaksanaan pengendalain
dokumen eksternal
1. Apakah telah ditetapkan prosedur
tentang penyimpanan dan
pengendalian arsip perencanaan dan
penyelengaraan UKM puskesmas
2. Bukti dpenyimpanan dan
pengendalain arsip perencanaan dan
penyelengaraan UKM puskesmas
1. Apakah Telah ditetapkan kebijakan
tentang monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas
2. Apakah kebijakan ini telah
disosialisasikan kepada pelaksana
Program UKM?
1. Apakah telah disusun Prosedur dalam
monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM puskesmas
2. Jadwal monitoring
1. Pemahaman pelaksana program
terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring
1. Dokumentasi Pelaksanaan
monitoring
13 5.5.2.5 ( kebijakan dan prosedur 1. Dokumentasi pelaksanaan evaluasi
monitoring dievaluasi setiap terhadap kebijakan dan prosedur
tahun) yang digunakan dalam memonitor
pelaksanaan UKM puskesmas
2. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur yang digunakan dalam
melakukan monitoring pelaksanaan
UKM puskesmas
3. Rencana tindak lanjut dan tindak
lanjut dari hasil evaluasi

14 5.5.3.1 ( Kepala puskesmas 1. Apakah telah disusun kebijakan

menetapkan kebijakan evaluasi tentang evaluasi kinerja tiap UKM
kinerja tiap UKM puskesmas) puskesmas?
2. Apakah kebijakan ini telah
disosialisasikan kepada setiap
pelaksana program?

15 5.5.3.2 ( Kepala puskesmas 1. Apakah ada prosedur yang mengatur

menetapkan prosedur evaluasi tentang Evaluasi penilaian kinerja
kinerja) UKM?
2. Apakah prosedur tersebut telah
disosialisasikan kepada seluruh pihak
terkait?

16 5.5.3.3 ( PJ UKM puskesmas 1. Pemahaman PJ UKM dan pelaksana

memahami kebijakan dan program tentang prosedur dan
prosedur evaluasi kinerja) kebijakan tentang evaluasi penilaian
kinerja.

17 5.5.3.4 ( PJ UKM puskesmas 1. Jadwal pertemuan evaluasi kinerja

melaksanakan evaluasi kinerja 2. PJ pelaksana pertemuan evaluasi
secara periodic sesuai dengan kinerja
ketentuan yang berlaku)

18 5.5.3.5 ( kebijakan dan prosedur 1. dokumentasi pertemuan evaluasi

evaluasi terhadap UKM terhadap kebijakan dan prosedur
puskesmas tersebut dievaluasi evaluasi kinerja
 setiap tahun)
19 5.6.1.1 ( Kepala puskesmas dan
PJ UKM puskesmas melakukan
monitoring sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan)
20 5.6.1.2 ( Hasil monitorimg
ditindaklanjuti untuk perbaikan
dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan)
21 5.6.1.3 ( Hasil monitoring dan
tindak lanjut perbaikan
didokumentasikan)
22 5.6.2.1 ( PJ UKM puskesmas
memberikan arahan kepada
pelaksana untuk pelaksanaan
kegiatan)
23 5.6.2.2 ( PJ UKM puskesmas
melakukan kajian secara periodic
terhadap pencapaian kinerja)
24 5.6.2.3 ( PJ UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja)
25 5.6.2.4 ( Hasil kajian dan tindak
2. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur yang digunakan dalam
penilaian kinerja UKM
3. rencana tindak lanjut dan tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi dari
kebijakan dan prosedur yang
digunakan dalam mengevaluasi
kinerja UKM.
1. Hasil monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM
2. Hasil anlisis terhadap hasil monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
puskesmas
1. Rencana tindak lanjut dan tindak
lanjut dari hasil monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
puskesmas.
1. Dokumentasi hasil perbaikan dari
monitoring yang telah dilakukan
1. Bukti pemberian arahan dari PJ UKM
kepada pelaksana untuk pelaksanaan
kegiatan
1. Bukti kajian PJ UKM terhadap
pencapaian kinerja UKM puskesmas
1. Bukti pertemuan rutin program
2. Bukti rencana tindak lanjut dan
Tindak lanjut oleh PJ UKM dan
pelaksana terhadap penilaian kinerja
bulanan/triwulan
1. Dokumentasi hasil kajian bulanan/
 lanjut didokumentasikan dan
dilaporkan kepada kepala
puskesmas)
26 5.6.2.5 ( Dilakukan pertemuan
untuk membahas hasil penilaian
kinerja bersama dengan kepala
puskesmas)
27 5.6.3.1 ( Kepala puskesmas dan
PJ UKM melakukan penilaian
kinerja sesuai dengan kebijakan
dan prosedur penilaian kinerja )
28 5.6.3.2 ( dilaksanakan pertemuan
penilaian kinerja paling sedikit
dua kali setahun)
29 5.6.3.3 ( hasil penilaian kinerja
ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan
dilaporkan)
30 5.7.1.1 ( Kepala puskesmas
menetapkan hak dan kewajiban
sasaran sesuai dengan kerangka
acuan)
31 5.7.1.2 ( Hak dan kewajiban
sasaran dikomunikasikan kepada
sasaran, pelaksana, lintas
program dan lintas sektor
terkait)
triwulan yang dilaporkan kepada
kepala puskesmas
1. Dokumentasi pertemuan hasil
penilaian kinerja tiap 6 bulan
1. Standar penilaian kinerja UKM
esensial
2. Standar Penilaian kinerja UKM
pengembangan
3. Hasil penilaian kinerja secara
periodic
4. Hasil analisis, Rencana tindak lanjut
dan Tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja UKM
1. Dokumentasi pertemuan penilaian
kinerja
1. Laporan penilaian kinerja yang
dilaporkan ke Dinas kesehatan
kabupaten
1. Apakah telah disusun kebijakan yang
mengatur tentang kewajiban dan
hak sasaran kegiatan program?
1. Apakah kebijakan tentang hak dan
kewajiban sasaran telah
disosialisasikan kepada pihak
terkait?
2. Metode dan jadwal sosialisasi
3. PJ sosialisasi hak dan kewajiban

32 5.7.2.1 ( Kepala puskesmas
menentukan aturan, tata nilai
dan budaya dalam pelaksanaan
UKM puskesmas yang disepakati
bersama dengan PJ UKM
puskesmas dan pelaksana)
33 5.7.2.2 ( PJ UKM Puskesmas dan
pelaksana memahami aturan
tersebut)
34 5.7.2.3 ( PJ UKM puskesmas dan
pelaksana melaksanakan aturan
tersebut)
35 5.7.2.4 ( PJ UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut jika
pelaksana melakukan tindakan
yang tidak sesuai dengan aturan
sasaran
4. Pelaksana sosialisasi
5. Bukti pelaksanaan sosialisasi hak dan
kewajiban kepada sasaran program
6. Hasil sosialisas? Tingkat keberhasilan
sosialisasi
1. Apakah telah disusun kebijakan yang
mengatur tentang aturan, tata nilai
dan budaya dalam pelaksanaan
UKM puskesmas?
2. Bukti penyusunan kesepakatan
aturan, tata nilai dan budaya dalam
pelaksanaan UKM puskesmas
3. Bukti realisasi pelaksanaan aturan,
tata nilai dan budaya yang dianut
dalam pelaksanaan UKM puskesmas
1. Uraian secara lisan PJ UKM, tiap
pelaksana program dan pihak terkait
mengenai aturan,tata nilai dan
budaya yang dianut dalam
pengelolaan UKM puskesmas
1. Bukti pelaksanaan Tata nilai dan
budaya yang dianut dalam
pelaksanaan UKM puskesmas
2. Apakah ada sanksi atau kesepakatan
dari seluruh pihak yang harus
melaksanakan tata nilai dan budaya
tersebut apabila terdapat
pelanggaran dari hasil kesepakatan
tersebut.
1. Bukti analisa ketidaksesuaian oleh PJ
UKM terhadap pelaksanaan aturan,
tata nilai dan budaya yang telah
disepakati
tersebut) 2. Tindak lanjut dari pelaksanaan yang
tidak sesuai dengan aturan, tata nilai
dan budaya yang dianut dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.