No responden

Lokasi

:
KUESIONER PENELITIAN

I.

IDENTITAS RESPONDEN

II.

1. No responden

2. Umur

3. Jenis kelamin

4. Pekerjaan

DAFTAR PERTANYAAN
1.

Apakah anda pernah merokok ?

a. Ya

b. Tidak

2. Bila pernah, anda mendapatkan rokok tersebut pertama kalinya dari:

a. teman
b. membeli sendiri
c. saudara kandung yang juga merokok
d. mengambil milik orang tua
e. Lain- lain............................................................................
3.
Sudah berapa lama anda merokok ?
< 1 tahun
1-2 tahun
2-3 tahun
4-5 tahun
> 5 tahun
4. Mengapa anda merokok ?

a. ikut-ikutan teman
b. saya pikir orang dewasa seharusnya merokok
c. agar dapat diterima di lingkungan pergaulan
d. merokok membantu saya berkonsentrasi
e. orang yang merokok tampak lebih jantan
f. Lain-lain..........................................................................................
5. Kira-kira berapa batang rokok yang anda habiskan setiap hari?
a. 1-5 batang/hari
b. 5-10 batang/hari
c. 10-15 batang/hari
d. 15-20 batang/hari
e. > 20 batang/hari
6. Jenis Rokok yang anda hisap?
a. Kretek (non filter)
b. Rokok biasa (filter)
7. Apakah di dalam keluarga anda ada yang merokok?
a. Ya
8.

Apakah di lingkungan tempat anda bekerja terdapat polusi (asap rokok)?

a. Ya

9.

b. Tidak
b. Tidak

Apakah anda tahu bahwa merokok itu merugikan kesehatan?

a. Ya

b. Tidak

10.

Menurut anda, apakah kerugian dari merokok :

a. Merusak paru-paru
b. Menyebabkan kanker paru
c. Gangguan kehamilan
d. Semua yang diatas
e. Tidak merugikan

11. Apakah anda mengetahui tentang istilah perokok pasif?

a. Ya
12.

b. Tidak

Bila YA, menurut anda, perokok pasif itu adalah...

a. Seseorang yang tidak merokok sama sekali
b. Seseorang yang tinggal di lingkungan perokok
c. Seseorang yang tidak merokok namun menghirup asap rokok dari perokok

yang ada didekatnya

d. Seseorang yang dilahirkan dari perokok aktif
e. Seseorang yang merokok sangat banyak setiap harinya
13. Menurut anda, manakah yang lebih berbahaya, perokok aktif atau perokok pasif?
a. Perokok aktif
b. Perokok pasif
c. Sama saja
14. Apakah anda tahu tentang penyakit PPOK (Penyakit Paru Obstruksi Kronik)?
a. Tahu
b. Tidak Tahu
15. Dari mana anda tahu tentang penyakit PPOK (Penyakit Paru Obstruksi Kronik)?
a.
b.
c.
d.
e.

Dokter
Keluarga
Teman
Internet, TV dan lain-lain
Buku, Majalah dan lain lain

16. Apakah anda tahu kalau penyakit tersebut mengancam nyawa anda?
a. Tahu

b. Tidak Tahu