SPM LEMBAR CHEK LIST

A. PUSKESMAS

NO JENIS NO STANDAR PELAYANAN MINIMAL Target s/d

PELAYANA Puskesmas bangkonol Analisa Tindak Lanjut
N INDIKATOR KINERJA STANDAR Satuan Juni

1 Cakupan kunjungan ibu hamil K-1 %

2 Cakupan kunjungan ibu hamil K-4 %

Cakupan komplikasi kebidanan

3 %
yang ditangani

4 Cakupan pelayanan nifas %

5 Ibu hamil resiko tinggi yang dirujuk %

Cakupan neonatus dengan

6 %
komplikasi yang ditangani
Upaya Cakupan balita yang sudah
Kesehatan 7 Stimulasi Deteksi Intervensi Dini %
Ibu dan Tumbuh Kembang (SDIDTK)
I
Anak serta
Keluarga Cakupan anak pra sekolah yang
Berencana 8 sudah Stimulasi Deteksi Intervensi %
Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK)

9 Cakupan kunjungan neonatus %

Cakupan pertolongan persalinan

10 oleh tenaga kesehatan yang %
memiliki kompetensi kebidanan
Cakupan kunjungan neonatal (KN
11 %
Lengkap)
Cakupan peserta Keluarga
13 %
Berencana (KB) aktif
Cakupan pelayanan anak balita
14 %
(12-59 bln)
Tingkat partisipasi balita datang
1 menimbang ke posyandu satu %
bulan sekali (D/S)
Cakupan balita gizi buruk
2 %
mendapat perawatan
 SPM LEMBAR CHEK LIST

A. PUSKESMAS

NO JENIS NO STANDAR PELAYANAN MINIMAL Target s/d

PELAYANA Puskesmas bangkonol Analisa Tindak Lanjut
N INDIKATOR KINERJA STANDAR Satuan Juni
Cakupan bayi yang dapat Air Susu
3 %
Ibu (ASI) eksklusif 6 bulan
Cakupan bayi (6-11 bln) yang
4 diberi kapsul Vitamin A dosis tinggi %
1 kali
Cakupan balita gizi kurang
5 %
mendapat perawatan
paya Perbaikan
II Gizi Masyarakat
Cakupan anak balita( 12 - 59
6 bulan) yang diberi kapsul Vitamin %
A 2 kali per tahun

7 Cakupan keluarga sadar gizi (kadarzi) %

8 Ibu nifas mendapat Vitamin A %

Ibu hamil mendapat tablet Besi (Fe)

9 %
90 tablet
Cakupan pemberian makanan
pendamping Air Susu Ibu (ASI)
10 %
pada anak usia 6-24 bulan
keluarga miskin
Cakupan desa/kelurahan
1 %
Upaya Universal Child Immunization (UCI)
III Pencegaha Cakupan Bulan Imunisasi Anak
n Penyakit 2 Sekolah (BIAS) campak kelas 1 %
Sekolah Dasar (SD)
Cakupan desa/kelurahan
Mengalami Kejadian Luar Biasa
1 %
(KLB) yang dilakukan penyelidikan
< 24 jam
Cakupan penemuan dan
penanganan Acute Flacid Paralysis
2 %
(AFP) rate per 100.000 penduduk <
15 tahun
Angka penemuan pasien baru
tuberculosis (TB) Baksil Tahan
3 %
Asam (BTA) (+) (Case Detection
Rate/CDR)

Upaya
pemberant
IV
asan
penyakit
SPM LEMBAR CHEK LIST

A. PUSKESMAS

NO JENIS NO STANDAR PELAYANAN MINIMAL Target s/d

PELAYANA Puskesmas bangkonol Analisa Tindak Lanjut
N INDIKATOR KINERJA STANDAR Satuan Juni
Angka kesembuhan (cure rate)
4 penderita tuberculosis (TB) Paru %
Baksil Tahan Asam (BTA) (+)
Upaya Cakupan diare ditemukan dan
pemberant 5 %
IV ditangani
asan Cakupan penderita pneumoni
penyakit 6 balita yang ditemukan dan %
ditangani
Cakupan penanganan kasus
7 %
pneumonia pada balita
Cakupan penemuan dan
8 penanganan penderita Demam %
Berdarah Dengue (DBD) per
Angka kesakitan Demam Berdarah 100.00
9 Dengue (DBD) per 100.000 0
penduduk
Cakupan penemuan dan pendud
10 penanganan Kasus infeksi menular uk
%
seksual (IMS)
Angka Kejadian Ikutan Pasca
11 %
Imunisasi (KIPI) yang ditangani
Cakupan rumah/bangunan bebas
1 %
jentik nyamuk aedes aegypti
Cakupan Tempat-Tempat Umum
2 (TTU) yang memenuhi syarat %
sanitasi
Cakupan rumah tangga pengguna
3 %
air bersih
Cakupan Tempat Pengolahan dan
4 Penjualan Makanan yang %
memenuhi syarat sanitasi
Cakupan rumah tangga yang
5 %
menggunakan jamban sehat
Cakupan rumah yang mempunyai
6 Sarana Pembuangan Air Limbah %
(SPAL)
Upaya
Penyehatan 7 Proporsi rumah tangga dengan %
V akses air minum layak
Lingkunga
n
SPM LEMBAR CHEK LIST

A. PUSKESMAS

NO Upaya
JENIS NO STANDAR PELAYANAN MINIMAL Target s/d
Penyehatan
PELAYANA Puskesmas bangkonol Analisa Tindak Lanjut
V INDIKATOR KINERJA STANDAR Satuan Juni
Lingkunga
N
n Tata kelola limbah medis dan non
8
medis
1. TPS limbah medis padat dengan
%
tempat khusus dan strategis
2. Tempat limbah medis cair
dengan septic tank/bak %
penampung yang sehat
4. Mobilisasi/packing dari masing-
masing ruang pelayanan ke TPS %
khusus tiap hari
5. Mobilisasi ke tempat
pemusnahan (incenerator) minimal %
1 kali per bulan
6. Pembakaran limbah medis di
%
incenerator oleh pihak ketiga
Cakupan rumah tangga ber Pola
1 %
Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)

2 Cakupan Posyandu Purnama %

3 Cakupan Posyandu Mandiri %

Cakupan penyuluhan narkotika
psikotropika dan zat adiktif (Napza)
Upaya
dan Human Immunodeficiency
VI Promosi 4 %
Virus (HIV)/Acquired
Kesehatan
Immunodeficiency Syndrome
(AIDS) untuk masyarakat
Cakupan pelayanan kesehatan
5 %
dasar pasien masyarakat miskin
Cakupan pelayanan kesehatan
6 %
rujukan pasien masyarakat miskin

7 Cakupan desa siaga aktif %

1 Cakupan rawat jalan %

Upaya
Pengobatan
VII
Rawat
Jalan
SPM LEMBAR CHEK LIST

A. PUSKESMAS

NO JENIS NO STANDAR PELAYANAN MINIMAL Target s/d

PELAYANA Puskesmas bangkonol Analisa Tindak Lanjut
N INDIKATOR KINERJA STANDAR Satuan Juni

2 Survey kepuasan pelanggan eksternal %

Upaya
Pengobatan
VII 3 Survey kepuasan pelanggan internal %
Rawat
Jalan
Tanggapan terhadap keluhan
4 %
pelanggan
Pelayanan konseling (pojok gizi,
5 unit
pojok laktasi, pojok oralit)
Cakupan penjaringan kesehatan
1 siswa Sekolah Dasar (SD) dan %
setingkat
Upaya Cakupan dokter kecil tingkat
2 %
VIII Kesehatan Sekolah Dasar
Cakupan pelayanan kesehatan
Sekolah remaja (Penjaringan kelas 1
3 Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama %
(SLTP), Sekolah Lanjutan Tingkat
Atas (SLTA)/Setingkat)

Upaya
Cakupan penduduk mendapat
Kesehatan
IX 1 pelayanan kesehatan gigi dan %
Gigi dan
mulut
Mulut

1 Cakupan rawat inap %

Upaya Rata -rata penggunaan tempat
X Pelayanan 2 tidur (Bed Ocupation Rate (BOR)) %
Rawat Inap Rata-rata hari rawat/ Lengs Of
3 hari
Stay (LOS)
Ketepatan waktu pelaporan
a. Laporan kegiatan Kesehatan Ibu
dan Anak (KIA) & Keluarga
Berencana (KB)
b. Laporan kegiatan gizi
c. Laporan kegiatan imunisasi
d. Laporan kegiatan pencegahan
dan pemberantasan penyakit bulan
e. Laporan kegiatan promosi kesehatan berikut
nya
Upaya
pencatatan
dan
XI pelaporan 1
Tingkat
SPM LEMBAR CHEK LIST

A. PUSKESMAS

NO JENIS NO STANDAR PELAYANAN MINIMAL Target s/d

PELAYANA Puskesmas bangkonol Analisa Tindak Lanjut
N INDIKATOR KINERJA STANDAR Satuan Juni
f. Laporan kegiatan kesling
Upaya g. Laporan Sistem Pencatatan dan
pencatatan Pelaporan Tingkat Puskesmas
dan (SP2TP)
XI pelaporan 1 h. Laporan Pemakaian dan Lembar
Tingkat Permintaan Obat (LPLPO)
Puskesmas i. Laporan kegiatan lansia
(SP2TP)
j. Laporan kegiatan jiwa
k. Laporan kegiatan perkesmas
minggu
l. Laporan surveilans berikut
nya
triwula
m. Laporan kegiatan Gigi/Usaha n
Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) berikut
n. Laporan kegiatan Usaha nya
Kesehatan Keluarga (UKK)