FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : NIM :

Tgl : 18 November 2019 No RM: 133912

A. DATA UMUM KLIEN

Identitas Klien dan Suami
Nama Klien : Ny. AM Nama Suami : Tn. RM
Umur : 14 tahun Umur : 30 tahun
Agama : Kristen Protestan Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Minahasa/Indonesia Suku/Bangsa : Minahasa/Indonesia
Alamat : Tonsea Lama Alamat : Tonsea Lama
B. Data Umum Kesehatan
1. Tinggi badan/ berat badan : 150 cm
2. Berat badan sebelum hamil :
3. Masalah kesehatan khusus :-
4. Obat-obatan :-
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu : Ya/Tidak, misal:
6. Diet khusus :-
7. Menggunakan : (gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat bantu dengan)
8. Lain-lain :-
9. Frekuensi BAK (masalah) :
10. Frekuensi BAB (masalah) :
11. Kebiasan waktu tidur :

C. Data Umum Kebidanan

1. Kehamilan sekarang direncanakan : Ya/Tidak
 2. Status obstetri : G: 1 P: 0 A: 0 Usia Kehamilan: 39 – 40
minggu
3. HPHT : Februari 2019 Taksiran partus: November 2019
4. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang Lalu
No JK Usia Jenis Keadaan Masalah Penolong Tempat
Bayi Persalinan bayi saat kehamilan persalinan
lahir
- - - - - - - -

5. Mengikuti kelas prenatal : Ya/Tidak

6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 3x di puskesmas
7. Masalah kehamilan yang lalu : -
8. Masalah kehamilan sekarang : tidak ada keluhan
9. Rencana KB : Ya/Tidak, metode :
10. Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/lainnya : -
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : relaksasi, pernapasan/ manfaat ASI/ cara memberikan
minum botol/senam nifas/metode KB/perawatan perineum/perawatan payudara.
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: suami/teman/orangtua, lainnya :

13. Masalah dalam persalinan yang lalu:

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

A. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran per vaginam) :
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan)
3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin : 143 x/menit
4. Pemeriksaan fisik
 a. Kenaikan BB selama kehamilan : kg
b. Tanda vital : TD: 120/70 mmHg Nadi: 80 x/menit S: 36,2 °C RR: 20 x/menit
c. Kepala/leher : normal/tidak
d. Jantung :
e. Paru-paru :
f. Payudara :
g. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric) :
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam oleh:
Effacement : %
Ketuban : +/-
Presentasi bawah :
Bidang Hodge :
6. Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah :
7. Pemeriksaan penunjang :

B. KALA PERSALINAN
KALA I
1. Mulai : tanggal jam WITA
2. Lama kala I : jam menit
3. Pengobatan yang didapat :

KALA II
1. Mulai : tanggal jam WITA
2. Lama kala I : jam menit
3. Pengobatan yang didapat :
4. Penyulit :
5. Cara mengatasi :
6. Keadaan bayi :
Lahir tanggal : 18/11/2019 Jam 11.05 WITA
Jenis kelamin : L/ P
APGAR Score 1 :7
APGAR Score 5 :9
KALA III
1. Mulai : tanggal jam WITA
2. TFU : kontraksi uterus: Baik/ Jelek
3. Lama kala III : jam menit
4. Cara melahirkan plasenta : Spontan / Tindakan
Sebutkan :
5. Kotiledon : Lengkap / Tidak lengkap
6. Selaput : Lengkap / Tidak lengkap
7. Perdarahan selama persalinan : 350 cc
8. Pengobatan yang didapat : Oxytocin

Kala IV
1. Mulai : tanggal jam WITA
2. Tanda vital
TD : mmHg Nadi: x/menit
S: °C RR : x/menit
3. TFU :
4. Kontraksi Uterus :
5. Pendarahan : Ya / Tidak
Jumlah 350 cc
6. Perineum : Ruptur Spontan / Episiotomi
Jumlah Hecting: