LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU

Nama/Umur : Diagnosa Medis :

No. RM : Tanggal/ jam MRS :

Berilah tanda “” jika sudah dilakukan. Orientasi/penjelasan tentang 3P :

P1: PERKENALAN (ORIENTASI RUANGAN, SARANA LAIN DAN ORANG)
1. Perkenalan diri
2. Perkenalan perawat yang bertanggung jawab :
 Kepala Ruangan
 Perawat Primer
 Perawat Associate
3. Perkenalkan dokter yang bertanggung jawab dan tenaga non
keperawatan (administrasi, ahli gizi, dll)
4. Perkenalkan klien baru dengan klien lain yang sekamar (bila ada)
5. Perkenalan ruangan/lingkungan
 Kamar mandi  Ruang ners
 Ruang tunggu keluarga  Depo farmasi
 Nurse station  musholla
P2: PERATURAN RUMAH SAKIT
6. Penjelasan tentang aturan rumah sakit/ peraturan:
 Fasilitas
 Jam berkunjung
 Penunggu klien
 Penunggu adalah keluarga terdekat klien
 Masing-masing klien hanya boleh ditunggu 1 penunggu
 Waktu makan
 Tata cara pembayaran jasa rumah sakit
 Penjelasan akan sistem sentralisasi obat
 Anjuran untuk tidak membawa barang berharga
P3: PENJELASAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
7. Penjelasan tentang hak pasien
 Menerima pelayanan yang manusiawi, jujur, adil dan bermutu
 Memperoleh asuhan keperawatan sesuai standar profesi keperawatan
 Memilih dokter dan kelas keperawatan
 Meminta konsultasi kepada dokter lain (second opinion)
 Kerahasiaan penyakit dan data medis
 Menyetujui / menolak tindakan yang akan diberikan
 Mendapat informasi tentang penyakit yang diderita
 Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan
 Mendapatkan keamanan dan keselamatan diri selama di lingkungan
Rumah Sakit
 Mengajukan saran untuk Rumah Sakit
8. Penjelasan tentang kewajiban pasien
 Menaati segala aturan dan tata tertib Rumah Sakit
 Mematuhi segala instruksi dokter dan perawat
 Memberikan informasi dengan jujur tentang penyakit kepada dokter dan
perawat yang memberikan perawatan
 Melunasi imbalan atas jasa pelayanan Rumah Sakit
 Menaati perjanjian yang telah dibuat

9. Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan

Surabaya, 2023
Pasien/Keluarga, Ners,

( ) ( )