PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS (P3N)

MANAJEMEN KEPERAWATAN
STIKes PATRIA HUSADA
DI RUANG MELATI RSU PATRIA HUSADA BLITAR

LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU

NAMA : NO. REG :
ALAMAT : DOKTER :
DX MEDIS : TANGGAL :
NO. TELP :

Penjelasan tentang :
1. Memperkenalkan diri
2. Perkenalkan perawat yang bertanggung jawab
3. Perkenalkan dokter yang bertanggung jawab
4. Penjelasan aturan RS
a. Fasilitas
b. Jam berkunjung
c. Penunggu pasien
d. Waktu makan
e. Waktu kegiatan perawatan
5. Orientasi ruangan/ lingkungan
a. Kamar mandi
b. Musholla
c. Ruang perawat
d. Pispot
e. Tata usaha
f. Kantin
g. Arakh kiblat
h. Apotek
6. Penjelasan tentang sentralisasi obat
7. Perkenalkan dengan pasien yang sekamar
8. Dilarang membawa barang berharga
9. Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang disampaikan

Saya menyetujui dan bersedia mematuhi tata tertib dan konsekuensinya selama saya
dirawat di Ruang Melati RSU Patria Husada Blitar, sesuai dengan yang telah dijelaskan.
Keterangan : isi dengan ”” jika sudah dilakukan

Blitar, ......................

Katua Tim Pasien/Keluarga

(...............................) (.................................)
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU

1. Pengisian dilakukan oleh perawat yang bertugas.

2. Pengisian nama, alamat,no. telp, no reg, diagnosa medis dan
tanggal.
3. Memberikan tanda ”” setelah diberikan penjelasan tentang :
a. Identitas perawat yang menerima
b. Perawat yang bertanggungjawab
c. Dokter yang bertanggungjawab
d. Penjelasan akan aturan RS meliputi: fasilitas, jam berkunjung, penunggu pasien,
waktu makan dan waktu perawatan.
e. Penjelasan mengenai ruangan/lingkungan meliputi : kamar mandi, musholla,
ruang perawat, tata usaha, farmasi, dan spoel hock.
f. Penjelasan mengenai sistem sentralisasi obat.
g. Memperkenalkan pasien baru dengan pasien lain yang sekamar.
h. Memberitahukan larangan membawa barang berharga
i. Menayakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan
4. Setelah keluarga/pasien menyetujui dan bersedia mematuhi tata
tertib dan konsekuensinya selama dirawat di Ruang Melati RSU Patria Husada Blitar,
keluarga/pasien menandatangani lembar penerimaan pasien baru sebagai bukti
persetujuan.
5. Perawat yang memberikan penjelasan menandatangani lembar
penerimaan pasien baru sebagai bukti telah memberikan penjelasan.