FORM PENERIMAAN PASIEN BARU

NAMA :
NO.RM :
TGL.LAHIR/USIA :
ALAMAT :
DIAGNOSA MEDIS :

Penjelasan Tentang :

1.  Perkenalan Diri 6.  Penjelasan tentang sentralisasi

obat dan inform concent
2.  Perkenalan perawat yang bertanggung 7.  Dilarang membawa barang
jawab berharga
3.  Perkenalan dokter yang bertanggung 8.  Perkenalkan pasien baru dengan
jawab pasien lain yang sekamar
4.  Penjelasasan tentang aturan rumah sakit 9.  Menyakan kembali tentang
 Jam berkunjung kejelasan informasi yang telah
 Pendamping pasien disampaikan
 Waktu makan
5.  Perkenalan ruangan dan lingkungan
 Dapur
 Kamar mandi
 Ruang perawat
 Ruang dokter
 Ruang solat atau kapel
 Ruang farmasi
 Fasilitas

Surabaya,……….-……….-…………….-
Kepala Ruangan Pasien/Keluarga
 PATIENT ADMISSION FORM

NAME :
REGISTERED NUM :
DATE OF BIRTH/AGE :
ADDRESS :
MEDICAL DIAGNOSIS :

Explanation :

1.  Self introduction 6.  Explanation about drug

centralization and inform consent
2.  Responsible nurse introduction 7.  Don’t bring valuables
3.  Responsible doctor introduction 8.  Introduction patient in one room
to the new patient
4.  Explanation about rule in the hospital 9.  Ask again about information that
 Time for visit explain to the patient clearly
 Accompany patient
 Time for eat
5.  Room and environment introduction
 Kitchen
 Bathroom
 Nurse station
 Doctor’s room
 Prayer room / chapel
 Pharmacy room
 Facility

Surabaya,……….-……….-…………….-
NUM Patient / Family