UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA

FAKULTAS KEPERAWATAN
MAHASISWA MANAJEMEN PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2022-2023

2. LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU

Nama/Umur : Alamat/No.telp :
No. RM :
Dx. Medis : Tgl MRS/Jam :
Penjelasan tentang: 3P
P1: PERKENALAN (ORIENTASI RUANGAN, SARANA LAIN, DAN ORANG)
€ Perkenalan diri

€ Perkenalan perawat yang bertanggung jawab:

a. Kepala ruangan
b. Perawat primer
c. Perawat associate
€ Perkenalkan dokter yang bertanggung jawab dan tenaga non keperawatan
(administrasi, ahli gizi, dll)
€ Perkenalkan ruangan/lingkungan
a. Dapur d. Ruang perawat
b. Kamar mandi e. Depo farmasi
c. Ruang dokter
€ Perkenalkan klien baru dengan klien lain yang sekamar (bila ada)
P2: PERATURAN RUMAH SAKIT
€ Penjelasan tentang aturan Rumah Sakit/Peraturan
a. Fasilitas
b. Jam berkunjung
c. Penunggu klien
▪ Penunggu klien adalah keluarga terdekat klien

▪ Masing-masing klien hanya boleh ditunggu oleh 1 penunggu

▪ Setiap penunggu akan mendapatkan kartu penunggu

d. Waktu makan
e. Tata cara pembayaran jasa rumah sakit
f. Penjelasan akan sistem sentralisasi obat
g. Anjuran untuk tidak membawa barang berharga
P3: PENYAKIT/DIAGNOSIS
a. Pengertian d. Pemeriksaan
b. Etiologi e. Pengobatan
c. Tanda dan gejala f. Prognosis

Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan.

*Keterangan: isi dengan “√” jika sudah dilakukan

Surabaya,__________
____

Perawat Primer, Klien/keluarga,

(.....................................) (.......................................)