SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS DAN

PENYERAHAN WARISAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris yang sah dari almarhum Ar-
Rahman Bin Tuah dan Almarhumah Mundi Binti Amin yang keduanya sudah meninggal dunia
pada tahun 1983 dan 2002 dan telah dimakamkan dipemakaman umum Kelurahan Tanjung Iman
Kecamatan Kaur Tengah Kabupaten Kaur.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan almarhum dan
almarhumah sebagai berikut :

1. Nama : Nurhayati (anak kandung), umur 58 tahun

2. Nama : Zauyah (anak kandung), umur 55 tahun
3. Nama : wahidin (anak kandung), umur 53 tahun
4. Nama : Jubaidah (anak kandung), umur 50 tahun

Semasa hidupnya almarhum dan almarhumah telah mempunyai sebidang tanah yang
terletak didesa Kembang Manis Kecamatan Kaur Tengah Kabupaten Kaur, hingga saat ini tanah
yang dimaksud belum mempunyai surat-surat namun tetap kami usahakan sebagaimana
kenyataannya serta tidak ada pihak ketiga yang menggugatnya.

Selanjutnya untuk pengurusan surat tanah tersebut, maka untuk bertanggung jawab untuk
mengurus, membuat surat-surat yang berkaitan dengan tanah tersebut, bahkan menjual kami
serahkan kepada saudara kami Wahidin umur 53 tahun pekerjaan PNS tempat tinggal di
Kelurahan Pematang Gubernur kecamatan Muara Bangkahulu kota Bengkulu.

Dan apabila kemudian hari ternyata surat pernyataan ahli waris dan penyerahan ahli waris
ini palsu/ tidak benar, maka kami semua para ahli waris akan bertanggung jawab sepenuhnya
tanpa melibatkan orang lain dan kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum dan peraturan yang
berlaku.

Penyandingan, 19 Desember 2015

Yang menyatakan,

Yang menerima penyerahan, 1. Nurhayati :

2. Zauyah :
3. Wahidin :
Wahidin 4. Jubaidah :

Mengetahui,
Kepala Desa Kembang Manis