FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. A No. RM : 378xxx
Tangal lahir : 08-11-1969 Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 4 Juni 2023/ 15.00
WIB
Pendidikan : SLTA Tanggal Pengkajian : 7 Juni 2023/ 10.00
WIB
Alamat : Sumbersari Sumber Informaasi : Pasien, Keluarga dan
Jember RM

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa medik: Syok Hypovolemik + Vomiting + GEA + Syok
Anafilaktik reaction
2. Keluhan utama:
Pasien mengeluh sesak seperti ngongosan
3. Riwayat penyakit sekarang:
Keluarga klien mengatakan diare sejak 4 hari yang lalu disertai muntah.
Diare kurang lebih sehari 3 kali, pasien sempat memeriksaan diri ke mantri
mendapatkan suntikan (tidak tahu obat yg disuntikkan). Tetapi diare tidak
berhenti, namun pada hari sabtu (3 Mei 2023) frekuensi diare menjadi
kurang lebih 5 kali sehari. Lalu pasien dibawa ke Puskesmas mayang pada
tanggal 4 Mei 2023, mendapatkan perawatan pemberian cairan infus Ringer
Laktat 2000cc, injeksi metamizol 500 mg dan terapi oksigen 5 Lpm simpel
Mask. Lalu pada pukul 15.00 WIB pasien dirujuk ke RSD Soebandi. Di
rumah sakit dr Soebandi Jember klien dilakukan foto rontgen dan cek darah
lengkap. Klien dipindahkan ke Ruang Anturium pada pukul 18.30 WIB.
Pasien dilakukan pengkajian keperawatan pada tanggal 4 Mei 2023 pukul
19.00. Pasien mengatakan sesak dan lemas. Berdasarkan hasil pengkajian
klien tampak lemah, gelisah, wajah bengkak, mata merah, TD 80/P mmHg,
N 110x/menit, Suhu 35,7 °C, RR 28x/menit, SP02, 95%.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami dan hospitalisasi:
 Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat DM.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dingin, debu, dll)
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi apapun
c. Imunisasi:
Klien mengatakan terakhir imunisasi covid boster ke 2
d. Kebiasaan/pola hidup/life style :
PHBS: Keluarga klien mengatakan keseharian pasien merokok.
Makan: keluarga klien mengatakan klien makan sehari 3 kali dengan
porsi 1 piring penuh.
Minum: keluarga pasien mengatakan klien minum air putih sekitar 6-8
gelas perhari.
Istirahat : klien mengatakan di rumah tidur jam 22.00 WIB dan bangun
jam 04.00 WIB.
Obat-obat yang digunakan: keluarga klien mengatakan ketika sakit
pergi ke puskesmas.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga mengatakan mengatakan memiliki riwayat Diabetes melitus

4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak gelisah, Pasien tampak lemah, kesadaran
composmentis, terpasang infus pada tangan kanan.
Tanda – Tanda Vital
Tekanan Darah : 80/P mmHg
RR : 28x/menit
Suhu : 35,7°C
Nadi : 110x/menit
SPO2 : 95 % Room Air

Pengkajian Fisik Head to toe (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

1. Kepala dan Wajah
I : simetris, tidak ada lesi, terdapat pembengkakan pada area wajah, warna
rambut hitam dan serta acak-acakan, wajah tampak pucat, wajah gelisah
 P : tidak ada nyeri tekan

2. Mata
I : simetris antara kanan dan kiri, Mata anemis, sclera memerah.
P : tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
I : telinga simetris, tidak ada lesi, tidak menggunakan alat bantu dengar
P : tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
I : betuk hidung simetris, hidung bersih, tidak ada pembengkakan.
P : tidak ada nyeri tekan
5. Mulut
I : membran mukosa bibir kering dan pucat, tidak ada gigi palsu, tidak ada
bau mulut, terdapat sianosis pada bibir, gigi bersih lengkap, tidak ada lesi,
bentuk bibir simeteris, pernapasan pushed lips.
P : tidak ada nyeri tekan
6. Leher
I : tidak ada lesi, tidak terdapat bekas luka, tidak terdapat benjolan,
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran tiroid.
7. Dada
a. Jantung
Inspeksi : tidak terlihat iktus cordis, tidak ada pembesaran pada vena
jugularis, terdapat retraksi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, teraba iktus kordis ICS I – VI
Perkusi : Redup
Auskultasi : S1 dan S2 tidak ada bunyi jantung tambahan, irama jantung
regular
b. Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada jejas, ekspirasi
memanjang, RR 28x/menit
Palpasi : ekspansi paru kanan kiri sama
Perkusi : sonor, tidak ada penumpukan cairan
 Auskultasi : tidak terdapat suara napas tambahan

c. Payudara dan ketiak

Inspeksi : bentuk simetris payudara kanan dan kiri, tidak ada lesi, jejas.
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada massa.
d. Posterior
Inspeksi : tidak ada luka, tidak ada jejas
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

8. Abdomen
Inspeksi : abdomen simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat benjolan
Auskultasi : bising usus 19x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : terdapat nyeri tekan, tidak teraba masa.
9. Genetalia dan anus
Tampak bersih, tidak ada lesi dan jejas
10. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Terpasang infus pada tangan sebelah kanan, tidak ada ganggunan pada
rentang gerak, akral dingin, nadi teraba sangat lemah
b. Ekstremitas bawah
Tidak ada gngguan pada rengtang gerak pasien, Akral dingin
11. Kulit dan kuku
a. Kulit
Tugor kulit mengalami penurunan (tes cubit >3 detik), coklat sawo
matang dan tampak pucat, tidak ada jejas.
b. Kuku
Kuku kotor sedikit panjang, CRT >3 detik
12. Keadaan lokal
Pada saat pengkajian pasien sedang berbaring di tempat tidur, pasien tampak
lemas dengan kesadaran Composmentis, GCS E4V5M6
5. Terapi
Tanggal : 4 Juni 2023
1. Infus Nacl 0,9% 1000 cc/24 Jam
2. Infus Nacl 3% 500cc/24 jam
3. Injeksi Ceftriaxon 2x1g
4. Injeksi Diphenhidramin 3x10mg
5. Injeksi Omeprazole 2x40mg
6. Injeksi Ondansetron 2x8mg
7. P/o Newdiatab 2x1200mg (jika Diare)
Deskripsi Terapi

Farmako dinamik dan Indikasi dan kontra Implikasi

No Jenis Terapi Dosis Rute Efek samping
Farmako kinetik indikasi keperawatan
1. Nacl 0.9% Nacl 0.9% memiliki 1000cc/24 IV Sumber cairan dan elektrolit Inf. PZ memiliki Memantau
mekanisme kerja yang jam pada baik untuk rumatan mekanisme kerja yang plebitis dan
menghasilkan perbedaan atau penggantian cairan yang menghasilkan edema pada area
gradien osmotik yang hilang. Cairan salin normal perbedaan infus dan
memfasilitasi penarikan juga dapat digunakan gradien osmotik yang pemantauan obat-
cairan dari plasma sebagai media untuk memfasilitasi obatan high alert
memberikan obat intravena. penarikan cairan dari
Cairan salin normal juga plasma
digunakan sebagai cairan
irigasi
steril.
Kontraindikasi :
Pasien gagal jantung,
kogestif dan gangguan fungsi
ginjal berat. Peringatan
penggunaan pada populasi
geriatric, pasien gagal ginjal,
dan anak-anak.
2. Nacl 3% Nacl 3% memiliki 500cc/24 IV Sumber cairan dan elektrolit Inf. Nacl 3% memiliki Memantau
mekanisme kerja yang jam pada baik untuk rumatan mekanisme kerja yang plebitis dan
menghasilkan perbedaan atau penggantian cairan yang menghasilkan edema pada area
gradien osmotik yang hilang. Cairan nacl 3% perbedaan infus dan
memfasilitasi penarikan digunakan untuk koreksi gradien osmotik yang pemantauan obat-
cairan dari plasma pada penderita hiponatremi memfasilitasi obatan high alert
Kontraindikasi : penarikancairan dari
Pasien gagal jantung, plasma
 kogestif dan gangguan
fungsi ginjal berat.
Peringatan penggunaan pada
populasi geriatric, pasien
gagal ginjal, dan anak-anak.
3. ceftriaxone Farmakologi ceftriaxone 2x1g IV Indikasi : reaksi lokal pada area Pemantauan
adalah sebagai antibiotik Indikasi ceftriaxone adalah injeksi, eosinofilia, hipersensitivitas
dengan mekanisme aksi untuk mengatasi infeksi trombositosis, diare, obat
menghambat dinding sel bakteri gram negatif maupun dan leukopenia.
bakteri. Ceftriaxone gram positif.
berperan dalam melawan Kontraindikasi :
berbagai Hipersensitivitas
mikroorganisme,
terutama bakteri gram
negatif.
4. diphenhydramine Farmakologi 3x10mg IV Indikasi dari Efek samping Pemantauan
diphenhydramine adalah diphenhydramine adalah diphenhydramine yang hipersensitivitas
sebagai obat antihistamin reaksi alergi, gejala umum timbul adalah obat
generasi pertama yang ekstrapiramidal, motion sedasi, gangguan
bekerja dengan berikatan sickness, urtikaria, dan fungsi motorik,
pada reseptor histamin-1 sedasi konfusi, pusing,
otot polos, sel endotel Kotraindikasi terutama pada penglihatan kabur,
vaskular, saluran cerna, pasien yang memiliki mulut kering, palpitasi,
sel imun, uterus, dan riwayat hipersensitivitas takikardia, konstipasi,
sistem saraf pusat. terhadap obat ini. dan nyeri kepala.
Diphenhydramine Antihistamin seperti
bekerja secara selektif diphenhydramine juga
pada reseptor H1 sebagai bisa memperburuk
antagonis, yang retensi urine dan
kemudian menurunkan glaukoma.
kerja histamin
5. Omeprazole Farmakologi omeprazole
adalah sebagai
penghambat pompa
proton (proton pump
inhibitor/PPI). Hambatan
pompa proton oleh
omeprazole akan
menghasilkan hambatan
sekresi asam lambung
yang bersifat ireversibel.
Pemberian omeprazole
oral akan diabsorpsi di
usus halus yang
kemudian didegradasi
oleh enzim hepar,
terutama oleh enzim
CYP2C19.
6. Ondansetron Farmakologi ondansetron 2x2mg
merupakan antagonis
reseptor serotonin 5-HT3
baik di sentral maupun
perifer sehingga dapat
menekan efek mual dan
muntah yang timbul.
Ondansetron
dimetabolisme secara
luas di tubuh dan
dieliminasi melalui urin
dan feses
2x40mg IV Indikasi omeprazole adalah
pada berbagai kondisi medis
yang berhubungan dengan
peningkatan asam lambung.
Kontraindikasi omeprazole
adalah pada pasien dengan
hipersensitivitas terhadap
omeprazole dan obat
golongan penghambat
pompa proton lain.
IV Indikasi ondansetron adalah
sebagai antiemesis
profilaksis pada prosedur
kemoterapi, tindakan
operasi, ataupun radioterapi.
Dosis ondansetron yang
digunakan untuk mengatasi
mual dan muntah akibat obat
kemoterapi disesuaikan
berdasarkan tingkat
emetogenik obat.
Efek samping Pemantauan
omeprazole umumnya hipersensitivitas
ringan dan dapat obat
ditoleransi dengan
baik, seperti diare,
mual, pusing, dan sakit
kepala. Interaksi obat
yang perlu diwaspadai
adalah interaksi
dengan penghambat
atau penginduksi
enzim CYP2C19.
Efek samping Pemantauan
ondansetron dapat hipersensitivitas
terjadi pada berbagai obat
sistem, terutama
gastrointestinal,
kardiovaskular, dan
metabolik.
Newdiatab Attapulgite merupakan 2x1200mg P/o Indikasi : Efek samping Pemantauan
(Attapulgite) Jika Diare Indikasi attapulgite adalah attapulgite berupa efek hipersensitivitas
mineral natural berasal untuk diare akut dan samping umum pada obat
dari tanah mengandung keracunan makanan sistem gastrointestinal
Kontraindikasi attapulgite di atau sistem saraf,
magnesium aluminium
antaranya pada diare misalnya konstipasi
phyllosilikat yang infeksius dan disentri. dan nyeri kepala.
memiliki kemampuan
untuk mengadsorbsi
cairan, racun, dan
bakteria secara lokal
pada traktus
gastrointestinal. Oleh
karena sifat adsorben
dari attapulgite ini,
attapulgite digunakan
sebagai obat antidiare.
I. Laboratorium
1) Hasil Laboratorium (4 Juni 2023)

Nilai
Nama Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
HEMATOLOGI
Hemogoblin H 19.6 g/dl 13.5-17.5
Laju endap darah - mm/jam 0-15
Leukosit H 19.4 10^3/uL 4.5 – 11.0
Eosinofil 0 % 0-3
Basofil 0 % 0-1
Stab 0
Segmen 25
Limfosit 25 % 24-44
Monosit H7 % 3–6
Hematokrit H 54.7 % 41.0 – 53.0
Trombosit L 74 10^3/uL 150-450
FAAL HATI
SGOT H 102 U/L 10-35
SGPT H 68 U/L 9-43
ELEKTROLIT
Natrium L 121.1 Mmol/l 135-155
Kalium 4.54 Mmol/l 3.5 – 5.0
Klorida L 88.6 Mmol/l 90-110
FAAL GINJAL
Kreatinin serum H 5.3 g/dL 0.6-1.3
BUN H 64 g/dL 6-20
2) Pemeriksaan Radiologi

Cor : besar dan bentuk normal

Pulmo : Tak rampak infiltrat
Trachea di tengah
Sinus costopherinicus kanan kiri tajam
Hemidianfragma kanan kiri tampak normal
Tulang-tulang dan soft tissue tampak baik
Kesan: Cor dan pulmo tak tampak kelainan

Jember, 5 Juni 2023

Pengambil Data,

(Mohammad Wavy Azkiya)

NIM. 222311101114
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Diagnosa : Pola nafas Tidak Efektif (D.0005)

Tanggal / jam Profesi HASIL ASSESMEN PENATALAKSANAAN INTRUKS IPPA REVIEW DAN
PASIEN VERIFIKASIPPJP /
DPJP
7 Juni 2023 Perawat S: Pagi: Perbaikan k/u
Pasien mengeluh sesak seperti ngos-ngosan Sore: Perbaikan k/u
O: Malam: Transfusi
10.00 WIB - Klien bernapas spontan, RR 28x/menit, SPO2 PRC
95% TD 80/p mmHg, nadi 110x/menit,
wavy
kesadaran compos mentis, GCS 456, BAK
terpasang DC produksi urine 100cc/24jam,
tidak ada keluhan saat BAK, selama MRS
klien belum BAB, rentang gekak normal,
kekuatan ekstremitas 4444

A : Pola Nafas Tidak Efektif

P:
Pemantauan Respirasi
Terapi Oksigen

I:
Pemantauan Respirasi
Observasi:
1. Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
2. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
11.10 WIB upaya napas
 3. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Terapeutik
1. Atur Interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Terapi Oksigen
Observasi:
1. Monitor kecepatan aliran oksigen
2. Monitor posisi alat terapi oksigen
3. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
4. Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik:
1. Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan
trakea, jika perlu
2. Pertahankan kepatenan jalan napas
3. Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
1. Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di
rumah
Kolaborasi
14.00 WIB 1. Kolaborasi penentuan dosis oksigen

E:
- S:
 Pasien mengatakan lebih lega setelah
diberikan oksigen

- O:
- Klien bernapas spontan, RR 24x/menit, SPO2
98% TD 80/p mmHg, nadi 92x/menit,
kesadaran compos mentis, GCS 456, BAK
terpasang DC produksi urine 100cc/24jam,
tidak ada keluhan saat BAK, selama MRS
klien belum BAB, rentang gekak normal,
kekuatan ekstremitas 4444

A: Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi