Nama Lengkap :

RUMAH SAKIT PERMATA HATI

KOTA METRO Tanggal Lahir :
Jalan A.H.Nasution No.34-36 telp.(0725) 47874
Nomor RM :

TRIASE PASIEN

Petunjuk : beri tanda checklist (√) pada kotak yang sesuai dengan kondisi pasien

Tanggal :………………… Pukul ………………Wib Trauma OBSTETRIC Tanda Kehidupan (-)

Tanggal :………………… Pukul ………………Wib Non APNEU

Trauma

MERAH MERAH KUNING KUNING HIJAU

Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3 Kategori 4 Kategori 5

Resusitasi Emergency/Gawat Urgent / Darurat Semi Darurat Tidak Darurat
Respon timur :SEGERA Darurat Respon Time : Respon Time : Respon Time :
Respon Time : 30 Menit 60 Menit 120 Menit
10 Menit

AIRWAY Sumbatan Total Paten Paten Paten Paten

Sumbatan sebagian
Distres Pernafasan Berat Distres Pernafasan Sedang Distres Pernafasan Ringan Tidak Ada Distres
Sumbatan Total RR > 30 x / menit RR > 30 x / menit Pernafasan Ringan
BREATHING Sumbatan sebagian Penggunaan otot RR Normal Frek Nafas Normal
bantu nafas

Gangguan hemodinamik Gangguan hemodinamik Gangguan Hemodinamik Tidak ada Gangguan Tidak ada gangguan
berat sedang Ringan Hemodinamik hemodinamik
CIRCULATION Nadi tidak teraba Nadi tidak teraba / Nadi teraba ( Lemah -kuat) Nadi Teraba
Perdarahan yang tidak sangat halus Perdarahan kapiler > 2 Nadi Normal
terkontrol / perdarahan Perdarahan kapiler > 2 detik
aktif detik
DISABILTY
CGS < 9 CGS - 12 CGS 12-14 CGS 12-14 CGS Normal

CONTOH PASIEN Syok, gangguan pernafasan, cidera kepala dengan pupil Korban resiko syok, fraktur multiple, fraktur femur, luka Fraktur minor, luka minor
anisokor, gangguan jantung yang mengancam, luka bakar atau tanpa luka
bakar > 50% di daerah toraks

Petugas yang mengkaji,

( …..……………………………..)
Nama & tanda tangan petugas IGD