BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar belakang
Salah satu fungsi yang paling penting dari sebuah rumah sakit adalah
menyediakan perawatan berkualitas tinggi terhadap pasien. Pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab secara hukum maupun moral atas kualitas pelayanan yang di
berikan kepada pasien ataupun mereka yang datang ke fasilitas pelayanan
kesehatan.

Pesatnya perkembangan ilmu kedokteran dan teknologi serta membaiknya keadaan

sosial ekonomi dan pendidikan, mengakibatkan perubahan sistem penilaian
masyarakat yang menuntut pelayanan kesehatan yang bermutu. Salah satu
parameter untuk menentukan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah data
atau informasi dari rekam medis yang baik dan lengkap. Indikator mutu rekam
medik yang baik adalah kelengkapan isi, akurat, tepat waktu dan pemenuhan aspek
persyaratan hukum.

1. Tujuan
Adapun tujuan dari makalah ini adalah selain untuk memenuhi tugas mata kuliah
pengelolaan system rekam medis 1 yang diberikan dosen pengasuh, juga guna
membahas lebih dalam mengenai materi yang telah disampaikan, tetutama dalam
hal kegunaan dari adanya rekam medis.

BAB II
PEMBAHASAN

1. Pengertian Rekam Medis

2. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien (Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008).
3. Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa,
apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang
pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.
4. Menurut Gemala Hatta, Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang
kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit,
pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan
dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
5. Rekam medis adalah keterangan tertulis dan terekam tentang identitas pasien
umum dan sosial pasien, anamnesa, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang lainya, laboratorium, diagnosis, segala perawatan dan
tindakan medis yang diberikan kepada pasien serta dokumen hasil pelayanan
(resume) baik pasien rawat inap, rawat jalan dan pelayanan di unit gawaat
darurat (Brotowasisto, 2003).
6. Rekam Medis adalah keterangan yang tertulis maupun yang terekam tentang
identitas pasien, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan,
baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan
darurat (IGD) (Depkes RI,1997).
1. Kegiatan Rekam Medis
Secara garis besar, kegiatan rakam medis terdiri dari 3 kegiatan yaitu:
 Pencataan
Yaitu pencatatan identitas pasien (berupa data khas diantaranya: nama, tempat dan
tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, status perkawinan. Dan data social seperti:
agama,pendidikan, pekerjaan,identitas orangtua, identitas penanggungjawab
pembayaran) dilakukan di tempat pendaftaran atau tempat penerimaan pasien, baik
yang dirawat jalan, UGD, maupun yang dirawat inap dan dikerjakan oleh petugas
perekam medis.

Pencataan juga meliputi: Anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosis, pemeriksaan

penunjang, terapi dan tindakan medis yang dilakukan di tempat pelayanan
kesehatan.

 Pangelolaan berkas / dokumen atau penyimpanan

Yaitu upaya pengelolaan rekam medis agar isinya lengkap, mudah dimengerti,
mudah disimpan, dan mudah diambil kembalijika diperlukan. Pengelolaan ini erat
kaitannya dengan tempat penyimpanan rekam medis, system penomoran, alat-alat
yang digunakan, assembling, analisis kuantitatif dan kualitatif.

 Pengelolaan data
Yaitu kegiatan mengumpulkan data, menghtung dan menganalisis data-data dari
kegiatan maupun data-data medis dan non medis yang ada direkam medis sehingga
dapat menjadi suatu laporan antau informasi yang dibutuhkan.

Pengelolaan data meliputi pengumpulan data dri buku register dipindah ke sensus
harian dari tiap tempat penerimaan pasien dan tempat pelayanan, kemudian berkas
yang sudah lengkap dapat dilakukan pengolahan data atau koding( pemnerian kode
penyakit dari giagnosa) kemudian dapat dilakukan index (pengelompokan)
berdasarkan identitas pasien, alamat, penyakit,dokter yang merawat dll.kemudian
dirkapitulasi (perhitungan) dan analis di rekam medis untuk menjadi laporan intern
maupun eksren.

1. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

Sebelum membahas mengenai tujuan dan kegunaan rekam medis perlu diketahui
terlebih dahulu mengenai falsafah rekam medis yaitu ALFRED AIR
(Adninisration, Legal, Financial, Riset, Education, Dokumentation, Akurat, Infor
matif, Responsibility).
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit (Depkes RI,1997;7).

Menurut Depkes RI Dirjen pelayanan Medis dalam buku Pedoman Pengolahan

Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, kegunaanya dapat dilihat dari beberapa
aspek :

1. Aspek administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administratif karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merancanakan pengobatan atau perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.

3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas kedilan, dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakan keadilan.

4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data
atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.

5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut
data atau informasi yang dapat di pergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data atau informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan
atau referensi sesuai profesi pemakai.

7. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

Adapun kegunaan rekam medis yang lain adalah sebagai berikut :

1. Kegunaan Primer Rekam Medis

2. Bagi Pasien
 Mencatat jenis pelayanan yang telah diterima
 Bukti pelayanan
 Memungkinkan tenaga kesehatan dalam menilai dan menangani kondisi risiko
 Mengetahui biaya pelayanan
1. Bagi Pihak Pemberi Pelayanan Kesehatan
 Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi)
 Menggambarkan keadaan penyakit dan penyebab (sebagai pendukung diagnostik
kerja)
 Menunjang pengambilan keputusan tentang diagnosis dan pengobatan
 Menilai dan mengelola risiko perorangan pasien
 Memfasilitasi pelayanan sesuai dengan pedoman praktek klinis
 Mendokumentasi faktor risiko pasien
 Menilai dan mencatat keinginan serta kepuasaan pasien
 Menghasilkan rencana pelayanan
 Menetapkan saran pencegahan atau promosi kesehatan
 Sarana pengingat para klinis
 Menunjang pelayanan pasien
 Mendokumentasikan pelayanan yang diberikan
1. Bagi Manajemen Pelayanan Pasien
 Mendokumentasikan adanya kasus penyakit gabungan dan praktiknya
 Menganalisa kegawatan penyakit
 Merumuskan pedoman praktik penanganan resiko
 Memberikan corak dalam penggunaan saran pelayanan (utilisasi)
 Melaksanakan kegiatan menjaga mutu
1. Bagi Penunjang Pelayanan Pasien
 Alokasi sumber
 Menganalisa kecendrungan dan mengembangkan dugaan
 Menilai beban kerja
 Mengomunikasikan informasi berbagai unit kerja
1. Bagi Pembayaran dan Penggantian Biaya
 Mendokumentasikan unit pelayanan yang memungut biaya pemeriksaan
 Menetapkan biaya yang harus dibayar
 Mengajukan klaim asuransi
 Mempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransi
 Dasar dalam menetapkan ketidakmampuan dalam pembiayaan (missal :
Kompensasi pekerjaan)
 Menangani pengeluaran
 Melaporkan pengeluaran
 Menyelenggarakan analisis aktuarial (tafsiran pra penetapan asuransi)
2. Kegunaan Sekunder Rekam Medis
3. Edukasi
 Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang kesehatan
 Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi
 Bahan pengajaran
1. Peraturan (regulasi)
 Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)
 Membantu pemasaran pengawasan (surveillance)
 Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan
 Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan rumah sakit
 Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan
1. Riset
 Mengembangkan produk baru
 Melaksanakan riset klinis
 Menilai teknologi
 Studi keluaran pasien
 Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan pasien
 Mengidentifikasi populasi yang berisiko
 mengembangkan registrasi dan basis / pangkalan data (data base)
 Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman
1. Pengambilan Kebijakan
 Mengalokasikan sumber sumber
 Melaksanakan rencana startegis
 Memonitor kesehatan masyarakat
1. Industri
 Melaksanakan riset dan pengembangan
 Merencanakan strategi pemasaran
1. Syarat Rekam Medis yang Berguna
Agar rekam medis dapat digunakan dengan baik sesuai tujuan yang ingin dicapai
dengan adanya rekam medis, maka rekam medis yang baik harus memenihi syarat-
syarat seperti yang diungkapkan Sujudi,(2000)
“pendokumentasian informasi medis seorang patien
termasuk pasien kerusuhan/ bencana kedalam rekam medis haruslah tepat waktu,
up to date, cermat, lengkap, dipercaya dan objektif”

Sedangkan menurut Hatta (serbaguna,2004:64) “untuk mendukung agar rekam

medis menjadi berguna naka diperlukan rekam medis yang:

 Lengkap meliputi:
 Infotmasi yang cukup mengenai pasien
 Memberikan alas an mengenai penetapan diagnose dan perawatan
 Mencatat seluruh hasil pemeriksaan
 Akurat cermat, dipercaya,dan obyektif
 Terintegrasi artinya antara satu data dengan data lain dalam rekam medis
haruslah saling berkaitan dan berkesinambungan atau dengan kata lain tidak
dapat terpisahkan.
1. Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis
Dalam penyelenggaraannya, Rekam Medis memiliki dasar hukum sebagai berikut
:
1. Undang-undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
2. Undang-undang Nomor 7 tahun 1971; tentang ketentuan-ketentuan pokok
kearsipan.
3. Peraturan pemerintah nomor 10 tahun 1966; tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran / Lembaran Negara, tahun 1966 nomor 21; tambahan lembaran
negara 2803.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1673 /
MENKESPER/XII/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja RSUP Dr. Hasan
Sadikin Bandung.
5. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 034/birhub/1972; tentang Perencanaan
dan Pemeliharaan Rumah Sakit, diamana antara lain di sebutkan bahwa guna
menunjang terselenggaranya rencana induk yang baik, maka setiap rumah sakit
diwajibkan :
 Mempunyai dan merawat statisktik yang up to date.
 Membina rekam medis yang didasarkan ketentuan-ketentuan yang telah
ditetapkan.
1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 134/1978; tentang Struktur Organisasi dan
Tata Kerja Rumah Sakit Umum, antara lain disebutkan bahwa dimana salah satu
sub bagian adalah Perekam Medis.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008; tentang
Rekam Medis.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 167 MENKES / PER
/XII /2005 tentang Pemberlakuan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
 Indonesia Nomor 1673 / MENKES / PER / XII / 2005, tentang pemberlakuan
Struktur Organisasidan Tata Kerja RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
4. Keputusan Direktur Jenderal Pelyanan Medik nomor
78/YanMed/RS.Umum.Dik/YNU/i/1991; tentang Pelaksanaan penyelenggaraan
Rekam Medis atau Medical Record di Rumah Sakit.
BAB III

PENUTUP

A, kesimpulan

Dalam arti sempit rekam medis adalah berupa dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan,dan pelayanan lain kepada pasien dalam sarana pelayanan
kesehatan.

Sedangkan dalam arti luas rekam medis merupakan suaru system penyelenggaraan
rekam medis yang berguna untuk menunjang peningkatan pelayanan kesehatan
pada suat u pelayanan kesehatan yang jelas dasar hukumya, tidak hanya berupa
dokumen saja.

Kebradaan rekam medis pada pusat-pesat pelayanan kesehatan pada era sekarang
sengatlah penting guna meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan drajat
kesehatan masyarakat.

Daftar Pustaka