RESUME MEDIS (CATATAN: TULISAN HARUS BISA TERBACA) RM

36
Tanggal Masuk : IDENTITAS
Tanggal Keluar : Nomor RM :
Ruang Rawat Terakhir : Nama :
Alergi obat : ………………………………………………….. Tgl lahir :
Jenis kelamin :
Jaminan :
Anamnesis (terkait alasan masuk rumah sakit dan keluhan yang penting) Hasil pemeriksaan diagnosis dan data
penting lainnya

Pemeriksaan fisik

Terapi

Diagnosis Utama ICD

Diagnosis Sekunder

Tindakan

Kondisi saat pulang (pilih salah satu) Pengobatan dilanjutkan di...

Sembuh Pulang APS Kontrol Poliklinik ……… Lainnya

Perbaikan Meninggal Dunia Tanggal …………………. …………………..
Rujuk ke RS lain Lainnya

Obat Pulang DPJP Saksi/Kel Px Pasien

(Nama&Ttd) (Nama&Ttd) (Nama&Ttd)
Nama obat Dosis (…x…) Jumlah Ket. Lain

Dibuat Pada Dibuat Pada Dibuat Pada

Tanggal Tanggal Tanggal
………… ………… …………
Dibuat 3 rangkap : 1. Rekam medis 2. Penjamin 3. Pasien 001/Rev.02/RI/2018