MELAKUKAN RUJUKAN PASIEN

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit : 16 Maret 2016
Halaman : 1/2
UPT
dr. Titis Sulistyowati
PUSKESMAS NIP.196903312006042003
AJUNG
1. Pengertian Rujukan pasien adalah suatu proses pengiriman pasien ke fasilitas
pelayanan kesehatan yang lebih tinggi untuk mendapatkan
penanganan yang tepat
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam melaksanakan rujukan pasien ke fasilitas
kesehatan yang lebih tinggi
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ajung Nomor 440/C/IX/016
/414.20/2016 tentang Standar Prosedur Layanan Klinis di UPT
Puskesmas Ajung
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/Menkes/514/2015 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
5. Prosedur 1. Alat :
a. Instrumen untuk pemeriksaan
2. Bahan :
-
6. Langkah - 1. Petugas menerima pasien di ruang periksa,
langkah 2. Petugas melakukan anamnesa, dan pemeriksaan fisik
3. Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan yang terjadi pada
pasien,
4. Petugas memberikan informasi kepada pasien mengenai kondisi
kesehatan yang dialami pasien,
5. Petugas menjelaskan bahwa pasien harus dirujuk ke fasilitas
pelayanan kesehatan yang lebih tinggi/ mampu mengatasi masalah
pasien,
6. Petugas menjelaskan dan meminta persetujuan kepada keluarga
pasien untuk dirujuk
(Bila keluarga pasien / pasien menolak untuk dirujuk, keluarga
pasien / pasien harus menandatangani surat penolakan tindakan
bermaterai, bila keluarga pasien / pasien setuju untuk dirujuk,
Petugas memberi kesempatan pasien/keluarga pasien untuk
memilih sarana pelayanan / rumah sakit yang diinginkan).
7. Petugas menghubungi rumah sakit yang dituju
8. Petugas menyiapkan dan mengisi surat rujukan, (untuk pasien
rawat jalan pasien menerima surat rujukan dan berangkat sendiri ke
sarana pelayanan lanjutan / rumah sakit, untuk pasien UGD/Rawat
Inap menggunakan ambulan dan didampingi oleh petugas)
9. Petugas membuat rincian biaya.
10. Petugas menerima pembayaran dari pasien/keluarga dan petugas
menyerahkan kuitansi.
11. Petugas mempersiapkan alat-alat medis, cairan dan obat-obatan
sesuai kebutuhan pasien selama diperjalanan
 MELAKUKAN RUJUKAN PASIEN
UPT
No. Dokumen :
PUSKESMAS
No. Revisi :
AJUNG SOP Tanggal Terbit : 16 Maret 2016
Halaman : 2/2
12. Petugas menghubungi sopir ambulan
13. Petugas sopir ambulance menyiapkan ambulan (Jika sudah siap
sopir segera menghubungi petugas UGD/Rawat Inap bahwa
ambulan sudah siap)
14. Petugas UGD/Rawat Inap mempersiapkan dan memastikan bahwa
pasien untuk siap dirujuk.
15. Petugas UGD/Rawat Inap mendampingi dan mengantarkan pasien
ke tempat tujuan dengan ambulan.
16. Setelah selesai mengantarkan dan kembali dari Rumah Sakit,
Petugas UGD/Rawat Inap menulis laporan kegiatan pada buku
kegiatan UGD/Rawat Inap
7. Bagan alir
Memberi
menerima anamnesa, Mengidenti-
informasi
pasien di dan fikasi masalah
keadaan
ruang pemeriksaan kesehatan px
px
periksa fisik

Ttd surat Meminta

Menolak Menjelaskan
penolakan persetujuan klg
dirujuk bahwa px harus
tindakan px untuk dirujuk
dirujuk di RS
bermaterai

Menyiapkan Petugas Klg px

menghubungi memilih RS Bersedia
rujukan dan
menghitung RS yg dituju yg dituju dirujuk
rincian biaya

Petugas
Klg px membayar Petugas Sopir
memastika
dan mendapat Menghubungi menyiapkan
n pasien
kuitansi sopir ambulan ambulan
siap dirujuk

Pasien berangkat ke RS yg dituju didampingi petugas

8. Unit Terkait UGD, Kamar Rawat Inap, Poli Umum, Poli KIA
9. Dokumen Buku Register, Form Informed Concent, Rekam Medis
terkait

10. Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Di Ubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

 DAFTAR TILIK

DAFTAR KEGIATAN YA TIDAK KET

1. Apakah petugas menerima pasien di ruang
periksa?
2. Apakah petugas melakukan anamnesa, dan
pemeriksaan fisik?
3. Apakah petugas mengidentifikasi masalah
kesehatan yang terjadi pada pasien?
4. Petugas memberikan informasi kepada pasien
mengenai kondisi kesehatan yang dialami pasien,
5. Petugas menjelaskan bahwa pasien harus dirujuk
ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi/
mampu mengatasi masalah pasien,
6. Petugas menjelaskan dan meminta persetujuan
kepada keluarga pasien untuk dirujuk
(Bila keluarga pasien / pasien menolak untuk
dirujuk, keluarga pasien / pasien harus
menandatangani surat penolakan tindakan
bermaterai, bila keluarga pasien / pasien setuju
untuk dirujuk, Petugas memberi kesempatan
pasien/keluarga pasien untuk memilih sarana
pelayanan / rumah sakit yang diinginkan).
7. Petugas menghubungi rumah sakit yang dituju
8. Petugas menyiapkan dan mengisi surat rujukan,
(untuk pasien rawat jalan pasien menerima surat
rujukan dan berangkat sendiri ke sarana pelayanan
lanjutan / rumah sakit, untuk pasien UGD/Rawat
Inap menggunakan ambulan dan didampingi oleh
petugas)
9. Petugas membuat rincian biaya.
10. Petugas menerima pembayaran dari
pasien/keluarga dan petugas menyerahkan
kuitansi.
11. Petugas mempersiapkan alat-alat medis, cairan
dan obat-obatan sesuai kebutuhan pasien selama
diperjalanan
12. Petugas menghubungi sopir ambulan
13. Petugas sopir ambulance menyiapkan ambulan
(Jika sudah siap sopir segera menghubungi
petugas UGD/Rawat Inap bahwa ambulan sudah
siap)
14. Petugas UGD/Rawat Inap mempersiapkan dan
memastikan bahwa pasien untuk siap dirujuk.
15. Petugas UGD/Rawat Inap mendampingi dan
mengantarkan pasien ke tempat tujuan dengan
ambulan.
16. Setelah selesai mengantarkan dan kembali dari
Rumah Sakit, Petugas UGD/Rawat Inap menulis
laporan kegiatan pada buku kegiatan UGD/Rawat
Inap