BAB III

TINJAUAN KASUS

A. TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian

a. Pengumpulan Data

1) Identitas

a). Identitas klien

Nama : An. A

Usia : 13 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status marital : Belum menikah

Pendidikan : Pelajar

Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia

Tangggal Pengkajian : 20 Maret 2019

Diagnosa Medis : Pneumonia

Alamat : Kp. sukaraja Rt.03/08

Ds.Solokanjeruk Kc.Solokanjeruk

b). Penanggung jawab klien

Nama : Ny.R

Umur : 43 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

54
 Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : -

Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia

Hubungan dengan klien : Ibu

Alamat : Kp. Sukaraja Rt.03/08

Ds.Solokanjeruk Kec.Solokanjeruk

2) Riwayat kesehatan

a. Keluhan Utama

Klien mengeluh batuk berlendir disertai demam

b. Riwayat penyakit sekarang

Pada tanggal 10 Maret 2019 klien mergeluh batuk-batuk, terutama pada

saat malam hari, berkeringat dan sesak nafas. Apabila cuaca dingin klien suka

tiba-tiba batuk terus menerus.

Dikarenakan kesehatan klien yang tidak kunjung membaik pada tanggal 17

Maret 2019 klien dibawa kepuskesmas Solokanjeruk, klien didiagnosa

Pneumonia,klien dirujuk ke RSUD. Majalaya untuk pemeriksaan rongent.

Setelah ada hasil klien kontrol kembali ke puskesmas Solokanjeruk untuk

memberikan hasil rongent. Hasi ekspertise : Pneumonia

c. Riwayat penyakit dahulu

Sejak usia 12 tahun klien pernah mengalami batuk batuk yang tidak

kunjung sembuh, lalu orang tua klien memberikan obat warung dan beberapa

hari kemudian batuknya hilang.

54
 d. Riwayat penyakit keluarga

Menurut penuturan keluarga klien,dikeluarganya tidak ada yang memiliki

penyakit seperti diderita klien,yang menderita penyakit tersebut hanya klien

seorang,dan dikeluarganya pun tidak ada yang memiliki penyakit menular

maupun keturunan lainnya seperti TBC, Hepatitis, Hipertensi, Asma, Diabetes

Militus,dll.

3) Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : Klien terlihat lemah

b. Tingkat kesadaran : Compos Mentis

c. Nilai GCS : 15 (E4M6V5)
d. TB : 140 cm
e. BB : 30 Kg
f. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 110/80 mmHg
2) Nadi : 86 x/menit
3) Respirasi : 28 x/menit
4) Suhu : 36,6oC

a. Sistem penglihatan

Letak dan bentuk mata simetris, pupil isokor, rangsang pupil baik saat

terkena cahaya, bola mata dapat digerakan ke segala arah, ketajaman penglihatan

kurang baik, terbukti klien tidak dapat melihat papan nama dalam jarak 30 cm,

klien dapat membuka dan menutup matanya, lapang pandang tidak mengalami

penyempitan, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.

b. Sistem pernafasan

Bentuk hidung simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, terdapat

secret, mukosa hidung lembab dan berwarna merah muda.Tidak terdapat nyeri

tekan pada sinus, bentuk dan pergerakan dada simetris tidak ada bantuan

54
 tambahan otot-otot pernafasan di suprasternal, sternal, substernal, maupun

intercosta, pengembangan paru saat bernapas simetris kanan dan kiri maksimal,

getaran di kedua paru-paru sama getarannya. pada perkusi suara paru resonan di

setiap lobus, suara paru terdengar bunyi tracheal di daerah trachea, daerah

manubrium terdengar broncheal, daerah ICS 1-2 terdengar broncho-vesikuler

dan daerah lapang paru-paru terdengar vesikuler. respirasi 28 x/menit dengan

irama teratur.

c. Sistem kardiovaskuler

Konjungtiva pucat, tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pulsasi baik di

katup aorta maupun pulmonal, tidak ada pulsasi di ICS 3 dan 5, cyanosis perifer

tidak ada. pada saat perkusi terdengar dullnes dan apeks berada pada ICS 5 dan

basis berada pada ICS 2. Bunyi jantung S1 lebih jelas pada area katup trikuspid

dan mitral sedangkan S2 lebih jelas pada area katup aorta dan pulmonal. S1 dan

S2 murni reguler, CRT kurang dari 2 detik, akral teraba dingin, tekanan darah

130/90 mmHg, nadi 86 x/menit, pulsasi denyut nadi teraba kuat, irama denyut

nadi teratur.

d. Sistem pencernaan

Bibir kering, warna bibir merah tua, bentuk bibir simetris, gigi putih

kekuningan,abdomen sedikit cembung dan kasar, tidak terdapat luka parut, suara

perkusi area lambung timpani, perkusi hati dullnes. daerah abdomen terdapat

54
 bercak hitam, bising usus positif 8x/menit. terdapat nyeri tekan pada kuadran atas.

Tidak terdapat nyeri tekan atau lepas pada titik mc. Burney. Pada saat eleminasi

klien mengeluh mencret, warna kuning kehitam – hitaman, bau normal,

konsistensi encer.

e. Sistem endokrin

Tidak tedapat pembesaran KGB, tidak tedapat pembesaran thyroid dan

parathyroid, pergerakan leher bebas.trahea normal.

f. Sistem integumen

Warna kulit sawo matang, kering dan bersisik, didaerah selengkangan

terdapat bercak hitam, turgor kembali cepat (< 3 detik), rambut berwarna

hitam kering, kuku panjang dan kotor, suhu 36,6oC.

g. Sistem persarafan

Kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4M6V5), orientasi terhadap waktu,

tempat dan orang baik

Tes fungsi kranial :

1. Nervus I Olfaktorius

Klien dapat mencium bau minyak kayu putih, di penciuman tidak ada gangguan

2. Nervus II Optikus

54
 lapang pandang klien kurang baik. Ditandai dengan klien tidak dapat membaca

papan nama perawat pada jarak 30 cm, keluhan klien tidak jelas pada saat

melihat.

3. Nervus III Okulomotorius, Trochlearis IV, dan Abdusen VI

Koordinasi gerak mata simetris, besar pupil sebelah kiri dan kanan sama, klien

dapat melihat ke segala arah, tiadak ada penyempitan lapang pandang, tidak ada

gangguan pada pergerakan bola mata

4. Nervus V Trigeminus

fungsi mengunyah baik, pergerakan otot masetter dan tempolaris saat

mengunyah simetris. Klien dapat merasakan sentuhan kapas pada wajah, klien

mengedip spontan saat diberi rangsangan dengan kapas pada kedua kelopak

mata.

5. Nervus VII fasialis

Klien dapat membedakan rasa manis dan asin, tidak ada gangguan pada system

perasa.

6. Nervus VIII Akustikus

Klien kurang dapat mendengar dengan baik, ditelinga sebelah kiri klien tidak

bisa mendengar dengan baik.

7. Nervus IX Glosofaringeus dan X Vagus

Klien dapat menelan dengan baik, uvula terletak ditengah antara palatum mole

dengan arkus faring, dan bergerak saat klien bilang “Aaa”

8. Nervus XI Assesorius

54
 Klien dapat menggerakan lehernya.dileher sebelah kiri ada pembengkakan cairan.

9. Nervus XII Hipoglosus

Klien mampu menjulurkan lidahnya ke kiri dan ke kanan dan dapat menariknya

dengan baik dan pergerakannya terkontrol.

h. Sistem perkemihan

Tidak terdapat distensi kandung kemih, terdapat nyeri tekan ataupun nyeri

lepas saat palpasi ginjal sebelah kiri sebelah kanan tidak terlalu sakit bila di

palpasi.

i. Sistem muskuloskeletal

1. Ekstremitas atas

Ekstemitas kanan dan kiri simetris, klien dapat merasakan sensasi halus, panas

dan dingin, refleks bisep ++/++, trisep ++/++ ROM kurang maksimal dengan nilai

4, kekuatan otot 3 3

2. Ekstremitas bawah

Ekstemitas kanan dan kiri simetris, ROM kurang maksimal nilai 4, terdapat

edema, klien dapat merasakan sensasi halus, panas dan dingin, reflek patela ++/+

+, kekuatan otot 2 2

4) Pola aktivitas sehari-hari

TABEL 3.2
POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

No Jenis Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit

54
1. a. Pola nutrisi

1. makan Nasi, lauk pauk, Nasi bubur, lauk pauk,

sayuran kadang buah- sayuran,buah-buahan

buahan,3 x/hari, habis 1 misalnya, (pisang) 3 x

porsi penuh tidak ada /hari,

keluhan Tidak ada keluhan

2. minum Air putih, 7-8 Air putih 6-7 gelas/hari

gelas/hari (1400-1600 (1200-1400cc) susu 2

cc), tidak ada keluhan gelas /hari (200-400)

2. b. Pola eliminasi

1. BAB 1x/hari, kuning lembek, Belum pernah, setelah di

tidak ada keluhan rawat RS

4x/hari, kuning jernih,

2. BAK tidak ada keluhan Menggunakan cateter,

warna merah kecoklatan

Produksi dalam 24 jam 1

liter.

3. c. Pola tidur dan

istirahat

1. siang Kadang-kadang sehari 2 1-2 jam/hari

jam

2. malam Dari jam 21.00-04.30 5-6 jam/hari, keluhan

WIB, tidak ada keluhan panas badan,pusing

4. d. Pola Aktivitas Klien beraktivitas Klien hanya berbaring

54
 sehari-hari secara karena badannya lemas

mandiri dan leluasa

5. e.Personal Hygiene

1. mandi

2x/hari, mandi Belum pernah mandi

menggunakan sabun ataupun diseka selama 3

2. keramas dengan cara di guyur hari

Seminggu 3 kali, Belum pernah kramas

menggunakan shampo selama 3 hari di rawat di

clear atau shampo apa RS, karena keluarga

saja klien tidak tahu caranya

keramas pada saat sakit

Belum pernah, selama 3

3. gosok gigi hari

2x /hari dengan pasta

gigi

3. Riwayat psikososial

a. Status emosi

Emosi klien stabil, klien terlihat kooperatif saat berkomunikasi

b. Pola koping

Bila ada masalah, klien akan menceritakan pada keluarganya, terutama orang

tuannya,kebanyakan klien jarang bercerita kepada keluarganya

c. Pola komunikasi

54
 Klien mampu berkomunikasi secara verbal atau non verbal dengan baik

d. Konsep diri

Klien mengatakan menyukai bagian tubuhnya di bagian muka. Klien juga

mengatakan dapat menerima kondisinya. Klien mengatakan bahwa dirinya adalah

seorang anak perempuan. Klien juga bangga menjadi seorang perempuan yang

dapat membantu keluarganya, terutama membantu ibunya.

e. Riwayat spiritual

Klien seorang beragama islam, saat ini klien selalu berdo’a untuk

kesembuhannya, klien mengganggap bahwa semua kejadian yang menimpanya itu

merupakan takdir, dan sakit yang dirasakan klien saat ini adalah sebagai cobaan

dari Allah SWT.

f. Kebiasaan seksual

Klien mengatakan saat ini klien belum menikah, saehingga untuk kebiasaan

seksual klien, tidak dapat dikaji.

g. Data penunjang

Hasi thorax : pneumonia

h. Therapy

1. Amoxcilin 3x1

2. GG 3x1

3. B complek 3x1

54
4. PCT 3x1

TABEL 3.6

Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : klien mengatakan sesak Bersihan jalan nafas tidak
sesak nafas efektif
Do :
 Frekuensi nafas
cepat
 Nafas 24 kali/menit
 Batuk
 Adanya secret
berwarna hijau

2. Ds: klien mengatakanSecret yg kental Resiko aspirasi

dahak klien kental
Ds :
 Wajah klien
lemah
 batuk
 secret berwarna
hijau

 Mual

3 Ds : - Ketidakseimbangan suplayPola nafas tidak efektif

Do : O2 dengan kebutuhan
 Klien terlihat lemah tubuh
 Klien berbaring di
tempat tidur
 Nafas 25x/menit

54
  Terdapat Secret

4. Ds : Kurang pengetahuanKurang pengetahuan

- klien mengatakantenteng penyakit tentang penyakit
apakah penyakitnya
akan bisa disembuhkan
-keluarga tidak tau
tentang kondisi klien

Do :
 Klien terlihat
kebingungan dengan
penyakit klien
 Keluarga klien
tampak bingung
terhadap kondisi
klien

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. Bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan napas ,peningkatan

sekresi trankheobronkial.

2. Resiko aspirasi b.d akumulasi secret di trakheobronkheal, sesak nafas

3. Pola nafas tidak efektif b.d perubahan membrane alveolar

4. Kurang pengetahuan klien / orang tua tentang pneu-monia b.d kurang infor-masi,

keterbatasan kognisi

54
 TABEL 3.7
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : An. A Diagnosa : PNEUMONIA

Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
Bersihan jalan napas Jalan napas bersih dan efektif Airway Suctioning (3160)
1
tidak efektif b.d Kriteria ; - Kaji jumlah atau kedalaman pernapasan dan

obstruksi jalan nafas / - Secara verbal tidak ada pergerakan dad.

peningkatan sekresi keluhan sesak. - Auskultasi daerah paru,catat area yang

trakheobronkheal. - Suara napas normal. menurun/tidak adanya suara napas tambahan

Batasan karakteristik (vesicular) seperti crackles,(bunyi yang berlainan,terputus-

: - Sianosis berkurang putus,wheezes (mengi).

- Dispneu - Batuk berkurang - Elevasi kepala,sering mengubah posisi.

- Orthopneu - Jumlah pernapasan dalam - Bantu pasien dalam melakukan latihan napas

- Sianosis batas normal sesuai usia dalam.

- Ronkhi / krepitasi - Lakukan suction sesuai indikasi

54
- Kesulitan berbicara - Berikan cairan 2.500 ml/hari (jika tidak ada

- Batuk tidak efektif kontra indikasi), terutama berikan air hangat.

atau tidak ada - Kaji efek dari pemberian nebulizer dan

- Mata melebar fisioterapi pernapasan lainnya.

- Produksi sputum
Airway manajemen ( 3140)
me-ningkat
- Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw
- Gelisah
thrust bila perlu
- Perubahan
- Posisikan klien untuk memaksi-malkan ventilasi
frekuensi dan irama
- Identifikasi pasien perlunya pema-sangan jalan
napas
napas buatan

- Pasang mayo bila perlu

- Lakukan fisioterapi dada bila perlu

- Keluarkan secret dengan batuk atau suction

- Auskultasi suara napas , catat adanya suara nafas

tambahan

54
 - Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu

- Monitor respirasi dan status oksigen

Cough Enhancement (3250)

- Monitor fungsi paru-paru, kapasitas vital, dan

inspirasi maksimal

- Dorong pasien melakukan nafas dalam, ditahan 2

detik lalu batuk 2-3 kali
- Anjurkan klien nafas dalam beberapa kali,
dikeluarkan dengan pe-lan-pelan dan batukkan di
akhir ekspirasi

Terapi Oksigen (3320)

- Bersihkan secret di mulut, hidung dan trakhea /
tenggorokan
- Pertahankan patensi jalan nafas
- Jelaskan pada klien / keluarga ten-tang pentingnya
pemberian oksigen
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan
- Pilih peralatan sesuai kebutuhan : kanul nasal 1-3
l/mnt, head box 5-10 l/mnt, dll
- Monitor aliran oksigen
- Monitor selang oksigen
- Cek secara periodik selang oksigen, air humidifier,
aliran oksigen

54
 - Observasi tanda kekurangan oksigen : gelisah,
sianosis dll
- Monitor tanda keracunan oksigen
- Pertahankan oksigen selama dalam transportasi
- Anjurkan klien / keluarga untuk me-ngamati
persediaan oksigen, air humidifier, jika habis
laporkan petugas

Mengatur posisi (0840)

- Atur posisi pasien semi fowler, ekstensi kepala
- Miringkan kepala bila muntah

Fisioterapi dada (3230)

- Tentukan adanya kontraindikasi fisioterapi dada
- Tentukan segmen paru-paru yang memerlukan
fisioterapi dada
- Posisikan klien dengan segmen paru yang
memerlukan drainase dile-takkan lebih tinggi
- Gunakan bantal kepala untuk membantu mengatur
posisi
- Kombinasikan teknik perkusi dan posturnal
drainase
- Kombinasikan teknik fibrasi dan posturnal drainase
- Kelola terapi inhalasi
- Kelola pemberian bronchodilator, mukolitik
- Monitor dan tipe sputum
- Dorong batuk sebelum dan sesudah posturnal

54

2. Resiko aspirasi Setelah dilakukan tindakan
b.d aku-mulasi sekret, keperawatan selama … x 24 jam
sesak nafas klien tidak mengalami aspirasi,
dengan kriteria :
Faktor Resiko :
- Penurunan reflek Respiratory status : ventilation
ba-tuk dan gag (0403)
reflek - Respirasi dalam rentang
- Ngt normal
- Penurunan - Ritme dalam batas normal
kesadaran - Ekspansi dada simetris
- Gangguan menelan - Tidak ada sputum
- Produksi secret me- - Tidak ada penggunaan otot-
ningkat otot tambahan
- Dispneu - Tidak ada retraksi dada
- Tidak ditemukan dispneu
- Dispneu saat aktivitas ti-dak
ditemukan
- Napas pendek-pendek ti-dak
ditemukan
- Tidak ditemukan taktil fremitus - Identifikasi pasien perlunya pema-sangan jalan
- Tidak ditemukan suara napas
tambahan
drainase
Airway Suctioning (3160)
- Pastikan kebutuhan suctioning
- Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah
suctioning
- Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
- Meminta klien napas dalam sebelum suctioning
- Berikan oksigen dengan kanul nasal untuk
memfasilitasi suctioning na-sotrakheal
- Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
- Anjurkan klien napas dalam dan istirahat setelah
kateter dikeluarkan dari nasotrakheal
- Monitor status oksigen pasien
- Hentikan suction apabila klien me-nunjukkan
bradikardi
Airway manajemen ( 3140)
- Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
- Posisikan klien untuk memaksi-malkan ventilasi
napas buatan
- Pasang mayo bila perlu
54

Respiratory status : gas ekchange
(0402)
- Status mental dalam batas
normal
- Bernapas dengan mudah
- Gelisah tidak ditemukan
- Tida ada sianosis
- Tidak ada somnolent
- Lakukan fisioterapi dada bila perlu
- Keluarkan secret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara napas , catat adanya suara nafas
tambahan
- Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
- Monitor respirasi dan status oksigen
Aspiration Precaution (3200)
- Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, gag reflek
dan kemampuan menelan.
- Monitor status paru-paru
- Pertahankan airway
- Alat suction siap pakai, tempatkan disamping bed,
dan suction sebelum makan
- Beri makanan dalam jumlah kecil
- Pasang NGT bila perlu
- Cek posisi NGT sebelum membe-rikan makan
- Cek residu sebelum memberikan makan
- Hindari pemberian makanan jika residu banyak
- Libatkan keluarga selama pemberian makan
- Potong makanan menjadi kecil-kecil
- Mintakan obat dalam bentuk sirup
- Puyer pil sebelum diberikan
- Jaga posisi kepala klien elevasi 30-40˚ selama dan
setelah pemberian makan
- Anjurkan / atur posisi klien semi fowler atau fowler
ketika makan
54
 - K/p per sonde atau drip feeding
- Cek apakah makanan mudah di telan

Mengatur posisi (0840)

- Atur posisi pasien semi fowler, ekstensi kepala
- Miringkan kepala bila muntah

Respirasi Monitoring (3350)

- Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha
napas
- Catat gerakan dada apakah simetris, ada
penggunaan otot tambahan, dan retraksi
- Monitor crowing, suara ngorok
- Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaull,
apnoe
- Dengarkan suara napas : catat area yang
ventilasinya menurun / tidak ada dan catat adanya
suara tambahan
- K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi
atau krakles
- Monitor peningkatan gelisah, cemas, air hunger
- Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif
- Catat karakteristik dan durasi batuk
- Monitor secret di saluran napas
- Monitor adanya krepitasi
- Monitor hasil roentgen thorak

54
 - Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw
thrust bila perlu
- Resusitasi bila perlu
- Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral,
injeksi, atau terapi in-halasi)

Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Airway manajemen ( 3140)

efektif b.d perubahan perawatan selama … X 24 jam - Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw
3. membrane alveoler pola nafas klien efektif, dengan thrust bila perlu
kriteria : - Posisikan klien untuk memaksi-malkan ventilasi
Batasan - Identifikasi perlunya pemasangan jalan napas
karakteristik: Respiratory status : Airway buatan
- Penurunan tekanan patency (0410) : - Pasang mayo bila perlu
in-spirasi / - Suara napas bersih - Lakukan fisioterapi dada bila perlu
ekspirasi - Tidak ada sianosis - Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Penurunan ventilasi - Tidak sesak napas - Auskultasi suara napas , catat adanya suara
per menit - Irama napas dan frekuensi tambahan
- Penggunaan otot napas dalam rentang normal - Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
na-fas tambahan - Klien tidak merasa ter-cekik - Monitor respirasi dan status oksigen
- Pernafasan nasal - Tidak ada sianosis
fla-ring - Tidak gelisah Respirasi Monitoring (3350)
- Dispneu - Sputum berkurang - Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha
- Ortopneu napas
- Penyimpangan Respiratory status : ventilation - Catat gerakan dada apakah simetris, ada
dada (0403) penggunaan otot tambahan, dan retraksi
- Nafas pendek - Respirasi dalam rentang - Monitor crowing, suara ngorok
- Posisi tubuh normal - Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaul,
menun-jukkan - Ritme dalam batas normal apnoe

54
 posisi 3 poin - Ekspansi dada simetris - Dengarkan suara napas : catat area yang
- Nafas pursed-lip - Tidak ada sputum di jalan ventilasinya menurun / tidak ada dan catat adanya
(de-ngan bibir) napas suara tambahan
- Ekspirasi - Tidak ada penggunaan otot-otot - K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi
memanjang nafas tambahan atau krakles
- Peningkatan - Tidak ada retraksi dada - Monitor peningkatan gelisah, cemas, air hunger
diameter anterior- - Tidak ditemukan dispneu - Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif
posterior - Dispneu saat aktivitas ti-dak - Catat karakteristik dan durasi batuk
- Frekuensi nafas ditemukan - Monitor sekret di saluran napas
Bayi : < 25 atau > 60 - Napas pendek-pendek ti-dak - Monitor adanya krepitasi
1-4 th : < 20 atau > 30 ditemukan - Monitor hasil roentgen thorak
5-14 th : < 14 atau > 25 - Tidak ditemukan taktil fremitus - Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw
> 14 th : < 11 atau > 24 - Tidak ditemukan suara napas thrust bila perlu
tambahan - Resusitasi bila perlu
Kedalaman nafas - Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral,
- Ø Volume tidal de- injeksi, atau terapi in-halasi)
wasa saat istira-hat
500 ml Cough Enhancement (3250)
- Ø Volume tidal ba- - Monitor fungsi paru-paru, kapasitas vital, dan
yi 6-8 ml/kg BB inspirasi maksimal
- Penurunan - Dorong pasien melakukan nafas dalam, ditahan 2
kapasitas vital detik lalu batuk 2-3 kali
- Timing rasio - Anjurkan klien nafas dalam beberapa kali,
dikeluarkan dengan pelan-pelan dan batukkan di
akhir ekspirasi
Terapi Oksigen (3320)
- Bersihkan secret di mulut, hidung dan trachea /

54
 tenggorokan
Pertahankan patensi jalan nafas
Jelaskan pada klien / keluarga ten-tang pentingnya
pemberian oksigen
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Pilih peralatan sesuai kebutuhan : kanul nasal 1-3
l/mnt, head box 5-10 l/mnt, dll
Monitor aliran oksigen
- Monitor selang oksigen
Cek secara periodik selang oksigen, air humidifier,
aliran oksigen
Observasi tanda kekurangan oksigen : geli-sah,
sianosis dll
Monitor tanda keracunan oksigen
Pertahankan oksigen selama dalam transportasi
Anjurkan klien / keluarga untuk me-ngamati
persediaan oksigen, air humidifier, jika habis laporkan
petugas
Kurang pengetahuan Setelah dilakukan penjelasan Teaching : Disease Process (5602)
klien / orang tua selama … X pertemuan klien / - Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan klien
tentang pneu-monia b.d orang tua mengetahui dan / orang tua tentang proses penyakitnya
kurang infor-masi, memahami tentang penyakit-nya, - Jelaskan patofisiologi pneumonia dan bagaimana
4. keterbatasan kognisi, dengan kriteria : hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi
tak familier dengan dengan cara yang sesuai.
sumber informasi. Knowledge : Disease Process - Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
(1803) : pada pneumonia (pernafasan cepat, tarikan dinding
Batasan - Mengetahui jenis / nama dada) dengan cara yang sesuai
Karakteristik : penyakitnya - Gambarkan proses penyakit pneumonia dengan cara

54
- Mengungkapkan - Mampu menjelaskan pro-ses
ma-salah penyakit
- Tidak tepat - Mampu menjelaskan fak-tor
mengikuti perintah resiko
- Tingkah laku yang - Mampu menjelaskan efek
berlebihan (histeris, penyakit
bermusuhan, - Mampu menjelaskan tan-da
agitasi, apatis) dan gejala penyakit
- Mampu menjelaskan
komplikasi
- Mampu menjelaskan ba-
gaimana mencegah kom-
plikasi
Knowledge : Health behaviors
(1805)
- Mampu menjelaskan pola
nutrisi yang sehat
- Mampu menjelaskan akti-fitas
yang bermanfaat
- Mampu menjelaskan efek
tembakau / merokok
- Mampu menjelaskan tek-nik
manajemen stress
- Mampu menjelaskan efek zat
kimia
- Mampu menjelaskan ba-
yang sesuai
- Identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara
yang tepat
- Bantu klien / orang tua mengenali factor pencetus
serangan sesak nafas
- Berikan informasi pada klien / orang tua tentang
kondisi penyakit dengan tepat
- Informasikan kepada orang tua tentang kemajuan /
perkembangan penyakit klien dengan cara yang
sesuai
- Sediakan informasi tentang pengu-kuran
diagnostic yang tersedia
- Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa
yang akan datang dan atau proses pe-ngontrolan
penyakit
- Diskusikan pilihan terapi atau pe-nanganan
- Gambarkan pilihan rasional reko-mendasi
manajemen terapi / pe-nanganan
- Dukung klien / orang tua untuk me-ngeksplorasikan
atau mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat
- Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan
dengan cara yang tepat
- Instruksikan klien / orang tua me-ngenai tanda dan
gejala untuk me-laporkan pada pemberi perawatan
- Kuatkan informasi yang disediakan tim kese-hatan
54
 gaimana mengurangi resiko
sakit Teaching Procedur/Treatment (5618)
- Mampu menjelaskan ba-
gaimana menghindari
lingkungan yang berba-haya
(factor pencetus)
- Mampu menjelaskan pe-
makaian obat sesuai resep
Implementasi keperawatan:
yang lain dengan cara yang tepat
- Informasikan kepada klien dan orang tua kapan
prosedur pengobatan akan dilaksa-nakan
- Informasikan seberapa lama prosedur pengobatan
akan dilakukan
- Informasikan tentang peralatan yang akan
digunakan dalam pengobatan
- Informasikan kepada orang tua siapa yang akan
melakukan prosedur pengobatan
- Jelaskan tujuan dan alasan dilakukan prosedur
pengobatan
- Anjurkan kepada klien untuk kooperatif saat
dilakukan prosedur pengobatan
- Jelaskan tentang perasaan yang mungkin akan
dialami selama di-lakukan prosedur pengobatan
54
Dilaksanakan mulai tgl 20 s/d 22 maret 2019.

Tgl/jam No Dx. Implementasi Evaluasi

20-03-2019  Me Klien dan keluarga kooperatif.
10.00 – 11.30 mperkenalkan diri pada klien dan
keluarga. TD: 110/70; S: 36,8; N: 80; RR: 24, kesadran CM,
 Men KU lemah.
gukur vital sign. Obat sudah masuk, sesak dirasa berkurang, sekret
 Me (+) banyak, putih kental.
mberi penjelasan kepada klien dan Reaksi alergi (-).
keluarga tentang; Klien tidur, nafas reguler.
- Meningkatkan intake minum
hangat unutk mengencerkan Klien dan keluarga mengatakan mengerti dan
dahak. berjajnji untuk melaksankan anjuran petugas.
- Menghabiskan asupan makanan
yang diberikan dari dapur.
- Merubah jam tidur bila
memungkinkan.
21-03-2019  Men TD: 120/70; RR; 24; N: 76; S: 36,4.
07.30-08.30 gukur vital sign. Ma hbs ½ porsi, mi 200 cc, mual (-).
 Men Sesak dirasa berkurang, RR: 24 x/mnt.
jelaskan tentang penyakit kepada Keluarga mengerti tentang penyakit klien

54
 keluarga Keluarga mengetahui tentang perilaku hidup
 Men bersih
jelaskan pentingnya hidup bersih

22-03-2019  Mengukur vital sign TD: 120/70; RR; 24; N: 76; S: 36,4
 Melakukan pengkajian tentang Prouksi secret berkurang, warna bening,
produksi secret

54
Evaluasi keperawatan:

Diagnosa keperawatan Evaluasi

Tanggal 22-3-2019 S: Klien mengatakan sesak berkurang, nafas sudah

i. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d obstruksi jalan nafas / tidak tersengal-sengal lagi, malam sudah dapat

peningkatan sekresi trakheobronkheal. tidur dengan baik, bila berubah posisi tidak

Data penunjang: tersaa sesak lagi.

S: Klien mengeluh nafas rterasa sesak, badan lemah, sesak dirasa O: S: 36,2; RR: 20; N: 84; TD: 110/70 mmHg.

terutama pada malam hari dan bila klien berubah posisi. Klien tampak tenag, duduk di tepi tt sambil

O: S: 36,8; N: 80; RR: 24; TD: 110/70, nafas klien tampak mneggoyang-goyangkan kaki, batuk (+) sudah

tersengal-sengal, batuk, sputum (+) putih kental, ronchi kasar agak berkurang, sputum berkurang lk 25 cc,

(+), krekels minimal, mengii (+).leko: 21,7x 109 g/dl, ronchi menurun, krekels minimal, mengi (+/-).

pemeriksaan radiologi:Terdapat gambaran infiltrat pada A: masalah teratasi.

bagian lobus bawah paru kanan, AGD: asidosis P: pertahankan status umum klien.

54
Tanggal 22-3-2019, S: Klien mengatkan sesaknya sudah berkurang,

ii. Resiko aspirasi b.d akumulasi secret di trakheobronkheal, batuk menurun, dahak juga sudah berkurang,

sesak nafas klien mnegatkan makan habis 2/3 porsi ditambah

Data penunjang: 1 buah pisang.

S: Klien mengluh sesak nafas, sesak dirasa bila klien berubah O: TD: 110/70 ; N: 84; RR; 20; S: 36,2, ronchi

posisi, badan tersaa lemah. minimal, krekels minimal, mengi (+/-), akral

O: TD: 110/70; RR: 24; N: 80, nafas klien tampak tersengal- hangat dan kering, sianosis (-). Oedem (-).

sengal, keadaan umum tampak lemah, ronchi (+), mengi (+), A: Masalh teratasi

krekels minimal, leko: 21,7x 109 g/dl, Pemeriksaan P: Pertahankan agar gangguan perfusi jaringan tidak

radiologi:Terdapat gambaran infiltrat pada bagian lobus terjadi.

bawah paru kanan, AGD: asidosis respiratorik dengan

kompensasi

Tanggal 22-3-2019, S: Klien mengatakan sudah dapat ke kamar sendiri

54
1. Pola nafas tidak efektif b.d perubahan membrane alveoler dengan jalan kaki, pusing (-), sesak dirasa

Data penunjang: berkurang.

S:Klien mengeluh sesak bila berubah posisi, sesak dirasa O: TD: 110/70; RR; 20; N: 84; klien dapat ma/mi

berkurang dalam posisi setengah duduk, klein mengatakan sendiri tanpa dibantu, klien dapat ke kamar

sulit berjalan sendiri ke kamar mandi. mandi sendiri tanpa dipapah, nafas tersengal (-),

O: TD: 110/70; RR:24; N: 80, nafas terlihat tersengal-sengal, pucat (-).

KU tampak lemah. A: Masalh teratasi

P: Pertahankan status umum klien sampai pasien

pulang.

54
 BAB IV
PEMBAHASAN

Selama melakukan asuhan keperawatan dilakukan dari tanggal 20 Maret

sampai dengan 22 Maret 2019, dengan pendekatan proses keperawatan yang

terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan

evaluasi pada klien An. A dengan Pneumonia. Penulis mendapatkan kesenjangan

antara teori dengan pelaksanaan praktek di lapangan selama melakukan asuhan

keperawatan tersebut. Adapun uraian secara lengkap pembahasan dari

pelaksanaan asuhan keperawatan di lapangan dengan tinjauan teori asuhan

keperawatan, dapat dalam penjelasan di bawah ini:

1. Pengkajian

Demi lancarnya asuhan keperawatan ini penulis terlebih dahulu melakukan

pendekatan sekaligus membina hubungan saling percaya dengan klien dan

keluarga.

Tahap awal pengkajian yaitu pengumpulan data, baik data subjektif maupun

objektif. Pengumpulan data dilakukan melalui wawancara, observasi pada klien

dan keluarga, pemeriksaan fisik klien dan studi dokumentasidengan melihat status

klien di ruangan.

Data subjektif yang penulis dapatkan berasal dari klien dan keluarga.

Respon non verbal klien tidak penulis abaikan, tetapi dijadikan sebagai data yang

dapat melengkapi data subjektif tersebut. Penulis juga melakukan wawancara

dengan keluarga klien, mencari keterangan dari perawat ruangan, status dan

dokumentasi dari tim kesehatan lain.

54
 Klien dengan pneumonia secara teori masuk kerumah sakit dengan alasan

salah satunya adalah sesak, batuk – batuk yang tak kunjung sembuh.

Keluhan utama saat pengkajian dalam teori di temukan adanya sesak. Pada

An. A keluahan utama yang dirasakan adalah sesak, sebagai akibat dar

kebutuhan ventilasi yang merlebihi kemampuan tubuh untuk memenuhinya.

Dapat disimpulkan bahwa tidak ada penyimpangan antara data yang ada di

pesien dengan data menurut teori.

Berdasarkan teori pada klien dengan pneumonia mempunyai riwayat batuk

– batuk yang tidak kunjung sembuh. Tetapi menurut penuturan keluarga

klien,sejak satu tahun yang lalu klien tidak rutin meminum obat.

Pemenuhan pola aktivitas sehari-hari pada pemenuhan istirahat tidak

terdapat kesenjangan antara fakta di lapangan dengan konsep teori pneumonia.

Pemenuhan istirahat An. A mengalami gangguan tidur, hal ini disebabkan

karena klien merasakan batuk dan sesak nafas.

Pemenuhan pola aktivitas sehari-hari pada pemenuhan pola eleminasi tidak

terdapat kesenjangan antara fakta di lapangan dengan konsep teori pneumonia.

Pemenuhan pola eleminasi BAK An. A tidak mengalami penurunan frekuensi

urine, oliguria.

Pada pengkajian system pernafasan tidak terdapat kesenjangan antara fakta

yang ada di lapangan dengan konsep pneumonia. Secara konsep pneumonia akan

di temukan nafas pendek, peningkatan frekuensi nafas. Hal ini terjadi pula pada

An. A karena pengikatan oksigen yang berkurang maka akan terjadi sesak, yang

54
 akan mengakibatkan respirasi meningkat dan takhikardi sebagai kompensasi dari

paru-paru.

Pengkajian pola makan atau cairan, pada klien dengan pneumonia tidak

terdapat kesenjangan antara fakta yang ada di lapangan dengan konsep teori

pneumonia.

2. Diagnosa Keperawatan

Secara konsep terdapat 6 diagnosa yang mungkin timbul pada klien

dengan Pneumonia, yaitu :

a. Bersihan jaan nafas tiak eektif

b. Ketiak efektifan pola nafas

c. Deficit volume cairan

d. Intoleransi aktifitas

e. Kurang pengetahuan tentang kondisi penyakit, prognosis, dan kebutuhan

pengobatan.

Sedangkan pada kasus An. A penulis menemukan lima diagnose keperawatan

yang di tunjang oleh data hasil pengkajian, yaitu antara lain:

5. Bersihan jalan nafas

6. Resiko aspirasi b.d akumulasi secret di trakheobronkheal, sesak nafas

7. Pola nafas tidak efektif b.d perubahan membrane alveolar

8. Kurang pengetahuan klien / orang tua tentang pneu-monia b.d kurang informasi,

keterbatasan kognisi

Dari uraian di atas, terdapat perbedaan antara diagnose keperawatan yang

ditemukan pada An. A dengan konsep pneumonia. Dari 5 diagnosa keperawatan

54
 menurut konsep, ada 3 diagnosa keperawatan yang tidak ditemukan pada An.

A ,yaitu :

1. Ketidak efektifan pola nafas

2. Deficit volume cairan
3. Intoleransi aktifitas

Diagnose keperawatan baru yang penulis munculkan di upayakan dapat

mewakili masalah yang dihadapi , yaitu :

a. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d obstruksi jalan nafas / peningkatan sekresi

trakheobronkheal. Penulis memunculkan diagnose ini karena data yang di

temukan sangat menunjang munculnya diagnose ini yang di tandai denganklien

mengeluh sesak, sehingga memerlukan bantuan keluarganya untuk melakukan

aktivitas.\
b. Resiko aspirasi b.d aku-mulasi sekret, sesak nafas Penulis memunculkan

diagnose ini karena data yang di temukan sangat menunjang munculnya

diagnose ini yang di tandai dengan secret yang banyak,batuk dan sesak.
c. Kurang pengetahuan klien / orang tua tentang pneu-monia b.d kurang infor-masi,

keterbatasan kognisi, tak familier dengan sumber informasi. Penulis

memunculkan diagnose ini karena data yang di temukan sangat menunjang

munculnya diagnose ini yang di tandai dengan keuarga dank lien tidak tau

dengan penykit yang di derita oleh klien.

3. Perencanaan

Pada tahap ini penulis menyusun rencana tindakan yang di sesuaikan

dengan permasalahan yang di temukan. Dalam menyusun permasalahan, penulis

54
 mengacu pada Nursing Outcome Classification (NOC)untuk tujuan dan Nursing

Intervention Classification (NIC) untuk intervensi.

Didalam perencanaan tidak terdapat perbedaan dengan teori. Untuk

semua diagnose perencanaan yang penulis angkat berbeda dengan teori yang

terdapat dalam buku karangan Marilynn E Doenges, karena diagnose yang

terdapat pada klien tidak terdapat dalam Doenges, sehingga perencanaan yang di

gunakan juga bebeda. Penulis berusaha menyesuaikan dengan kemampuan, dan

situasi.

4. Pelaksanaan

Pada pelaksanaan sesuai dengan intervensi pada implementasi mengacu

pada intervensi yang sudah dilakukan. Pada diagnosa pertama bersihan jalan

nafas yang penulis lakukan adalah Meminta klien napas dalam sebelum

suctioning, Berikan oksigen dengan kanul nasal untuk memfasilitasi suctioning

na-sotrakheal, Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan, Anjurkan

klien napas dalam dan istirahat setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakheal,

Monitor status oksigen pasien

Pada intervensi diatas penulis mempunyai kendala pada pelaksanaan

suctioning dikarenakan penulis hanya melakukan intervensi pada pagi dan

penulis mengalami hambatan dikarenakan alat yang kurang memadai. Solusinya

untuk rungan seharusnya pada pasien pneumonia yang harus di perhatikan

adalah monitoring intake output dan jangan di abaikan pada intervensi tersebut.

Pada pelaksanaan sesuai dengan intervensi pada implementasi mengacu

pada intervensi yang sudah dilakukan. Pada diagnosa kedua Resiko aspirasi

54
intervensi yang penulis lakukan adalah Observasi adanya pembatasan klien

dalam melakukan aktivitas, Dorong untuk mengungkapkan perasaan terhadap

keterbatasan, Kaji adanya factor yang menyebabkan sesak, Monitor tingkat

kesadaran, reflek batuk, gag reflek dan kemampuan menelan., Monitor status

paru-paru, Pertahankan airway, Beri makanan dalam jumlah kecil.

Pada pelaksanaan sesuai dengan intervensi pada implementasi mengacu

pada intervensi yang sudah dilakukan. Pada diagnosa ke tiga Pola nafas tidak

efektif intervensi penulis yang sudah dilakukan adalah Monitor rata-rata, ritme,

kedalaman, dan usaha napas, Catat gerakan dada apakah simetris, ada

penggunaan otot tambahan, dan retraksi, Monitor crowing, suara ngorok,

Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaul, apnoe, Dengarkan suara

napas : catat area yang ventilasinya menurun / tidak ada dan catat adanya suara

tambahan, Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif, Catat karakteristik dan

durasi batuk

Pada pelaksanaan sesuai dengan intervensi pada implementasi mengacu

pada intervensi yang sudah dilakukan. Pada diagnosa ke empat Kurang

pengetahuan klien / orang tua tentang pneu-monia penulis suah melakukan

intervensi Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan klien / orang tua

tentang proses penyakitnya, Jelaskan patofisiologi pneumonia dan bagaimana

hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi dengan cara yang sesuai.,

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada pneumonia (pernafasan

cepat, tarikan dinding dada) dengan cara yang sesuai, Gambarkan proses

penyakit pneumonia dengan cara yang sesuai, Identifikasi kemungkinan

54
 penyebab dengan cara yang tepat, Bantu klien / orang tua mengenali factor

pencetus serangan sesak nafas, Berikan informasi pada klien / orang tua tentang

kondisi penyakit dengan tepat

5. Evaluasi

Setelah melakukan asuhan keperawatan selama 3 hari penulis menilai

perkembangan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan

sesuai dengan tujuan dan kriteria yang telah diterapkan. Hasil asuhan

keperawatan kepada An A yang talah sesuai dengan kriteria antara lain:

a. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d obstruksi jalan nafas / peningkatan sekresi

trakheobronkheal dengan kriteria hasil klien dapat mengontrol naas klien, dan

bernafas secara teratur

b. Resiko aspirasi berhubungan dengan akumulasi sekret , sesak nafas dengan

kriteria hasil Respirasi dalam rentang normal, Ritme dalam batas normal,

Ekspansi dada simetris, Tidak ada sputum, Tidak ada penggunaan otot-otot

tambahan, Tidak ada retraksi dada

c. Pola nafas tidak efektif b.d perubahan membrane alveolar dengan kriteria hasil

Suara napas bersih, Tidak ada sianosis, Tidak sesak napas, Irama napas dan

frekuensi napas dalam rentang normal, Klien tidak merasa ter-cekik, Tidak ada

sianosis, Tidak gelisah,Sputum berkurang

d. Kurang pengetahuan klien / orang tua tentang pneu-monia b.d kurang infor-masi,

keterbatasan kognisi, tak familier dengan sumber informasi dengan criteria hasil,

Mengetahui jenis / nama penyakitnya, Mampu menjelaskan pro-ses penyakit,

Mampu menjelaskan fak-tor resiko, Mampu menjelaskan efek penyakit, Mampu

54
menjelaskan tanda dan gejala penyakit, Mampu menjelaskan komplikasi,

Mampu menjelaskan bagaimana mencegah komplikasi

Pada tahap evaluasi penulis tidak dapat menyelesaikan semua diagnosa yang

muncul pada klien. Diagnosa yang bisa terselesaikan adalah Bersihan jalan

napas tidak efektif b.d obstruksi jalan nafas / peningkatan sekresi

trakheobronkheal, Kurang pengetahuan klien / orang tua tentang pneu-monia b.d

kurang informasi, keterbatasan kognisi, tak familier dengan sumber informasi.

Sedangkan diagnose yang tidak terselesaikan adalah Resiko aspirasi b.d aku-

mulasi sekret, sesak nafas, Pola nafas tidak efektif b.d perubahan membrane

alveolar. Meskipun begitu hal yang dapat dilakukan adalah menganjurkan untuk

melaksanakan kembali tindakan yang pernah dilakukan.

54