PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

KECAMATAN MATANGKULI
DESA HAGU
SURAT PENGANTAR KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
Nomor : / / / / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Geuchik Desa Hagu Kecamatan Matangkuli Kabupaten Aceh
Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : HARIS FIKRI

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir` : Aceh Utara, 08 Juli 2005
Status Perkawinan : Belum Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Hagu, Kecamatan Matangkuli Kabupaten Aceh Utara

Orang tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Kami yang berdomisili di alamat diatas serta
kami menerangkan bahwa orang tersebut benar berkelakuan baik tidak pernah minum-minuman keras,
tidak pernah mengisap madat juga belum tersangkut perkara polisi, surat keterangan ini kami berikan
untuk memenuhi salah satu persyaratan : Pembuatan Surat Keterangan Catatan Kepolisian.
Demikian surat keterangan ini dibuat, kepada yang bersangkutan harap maklum serta menjadikan
bahan seperlunya.

Mengetahui, Matangkuli, 24 April 2023

Polsek Matangkuli Geuchik Hagu

Ipda Hendra Jamiswar KHAIRUL RIZAL, SE

INSPEKTUR POLISI SATU NRP. 74080043