SURAT PERNYATAAN WALI NIKAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Tgk. Abubakar T Usman
Tempat, Tanggal Lahir : Rang Kileh, 24 - 04 - 1968
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Dayah Tuha Desa Rang Kileh Kec.Murah Mulia. Kab Aceh
Utara
Hubungan dengan Calon : Wali Nikah
Pengantin Wanita
Dengan ini menyatakan bahwa saya akan bertindak sebagai wali nikah Afrida saya yang bernama :
Nama Lengkap : Afrida
Bin : Tarmidi
Tempat, Tanggal Lahir : Tanjong Mesjid
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun keumala Desa Tanjong Mesjid Kec. Samudera. Kab Aceh
Utara
yang akan melangsungkan pernikahan di Malayasia
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diambil tindakan sesuai Hukum dan Peraturan Perundang-
Undangan yang berlaku di Indonesia.

Aceh Utara,

Yang menyatakan,

TGK. ABUBAKAR T USMAN

 SURAT PERNYATAAN WALI NIKAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………………………………….
Tempat /Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa yang akan bertindak sebagai wali nikah dalam pernikahan saya adalah :
Nama : ……………………………………………………………………………………………………….
Tempat /Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….
Status Hubungan : ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
yang akan melangsungkan pernikahan di ..................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diambil tindakan sesuai Hukum dan Peraturan Perundang-
Undangan yang berlaku di Indonesia.

Yogyakarta,

Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000

........................................

SAKSI I SAKSI II
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

KETUA RT KETUA RW

………………………….. Mengetahui ………………………….

No:………………………………………….
Tgl:………………………………………….
Lurah Terban

……………………………..
 SURAT PERNYATAAN WALI HAKIM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Akad Nikah saya :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………….
Tempat /Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………….

Dengan Seorang calon mempelai Laki - laki :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………….
Tempat /Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………….

Akan di langsungkan dengan Wali Hakim.

Adapun sebab dilangsungkan dengan Wali Hakim karena :
Orang tua sudah meninggal dan Kakak Kandung beda Agama.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diambil tindakan sesuai Hukum dan Peraturan Perundang-
Undangan yang berlaku di Indonesia.

Yogyakarta,

Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000

........................................

SAKSI I SAKSI II
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Ketua RT......... Ketua RW.........

................................... ....................................

.
Mengetahui :
No:………………………………………….
Tgl:………………………………………….
Lurah Terban
Sigit Kusuma Atmaja, S.S., M.B.A.
NIP. 197609021998031004