PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
Jl. Kutamaya No. 21 Telp. (0261) 202377, Fax. (0261)204941 Sumedang 45312
Email : dinaskesehatan76@gmail.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : / / /SPJ/BOK/2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran Dr Anna Hernawati.S.MKM

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas Yayat Nurhidayat, SKM/197911042009021002

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk.I-III/d

b. Jabatan b. Kasubag TU

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Tingkat C

4 Maksud Perjalanan Konsultasi

5 Alat angkut yang dipergunakan kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Cimanggung

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 15-07-2019

c. Tanggal harus kembali c. 15-07-2019

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
9 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
1.01.02.1.01.02.01.16.015/Bantuan Oprasional Kesehatan Puskesmas (DAK
b. Akun b. Non Fisik) Tahun 2019

10 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Sumedang
Pada Tanggal :15-07-2019
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.Anna Hernawati.S.MKM
NIP. 19640929 198903 2 008
 I. Berangkat dari
(Tempat kedudukan) : Puskesmas Cimanggung
Pada Tanggal : 15-07-2019
Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. Anna Hernawati S.MKM

Nip. 19640929198903 2 006
II Tiba di : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
Pada Tanggal : 15-07-2019 Ke : Puskesmas Cimanggung
Kepala : Pada Tanggal : 15-07-2019
Kepala : ………………………….

( ………………………………...) ( ………………………………...)
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : …………………………. Pada Tanggal :
Kepala : ………………………….

( ………………………………...) ( ………………………………...)
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : …………………………. Pada Tanggal :
Kepala : ………………………….

( ………………………………...) ( ………………………………...)
NIP. NIP.

V Tiba di : Puskesmas Cimanggung

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar
Pada Tanggal : 15-07-2019 dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala :

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.Anna Hernawati.S.MKM Dr.Anna Hernawati.S.MKM

NIP. 19640929 198903 2 008 NIP. 19640929 198903 2 008

VI CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN :
1. Pada lembar I, penandatanganan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran, dilaksanakan bersamaan dengan tanggal
dikeluarkannya Surat Perintah (SP).
2. PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian, dan kealpaannya.
Evy Rosvianty,SKM/198404172009022002
Penata-III/c
Petugas Promkes
Tingkat C

Enok Komalasari,Amd.Farm/197703012006042010
Penata Muda-III/a
Petugas Farmasi
Tingkat C
Desi Kristina Natalia, Amd.Keb
Sukwan
Bidan Desa Sindangpakuon

Solihin,AM.AK/196406111987031007
Penata Tk.I-III/d
Pertugas Labolatorium Ega Desia Mataram,Amd.Kep
Sukwan
Perawat

Aan Juariah,S.Kep/198306102008012004
Penata-III/c
Perawat Mira Mahmudah, Amd.Keb.SKM
Sukwan
Bidan
 Pipin Supartini, Amd.Kep/19691004 199203 2 0
Penata Tk.I-III/d
Elda Sartika.S.KM/199312222019032009 Perawat
Penata Muda-III/a
Petugas Survailans

Diniarty Shalimah Sanjaya,Amd.Kep/199107152019032016

Pengatur-II/c
Perawat

Vina Muharyani,AM.Keb/198510082017042005
Pengatur-II/c
Bidan Desa Sindanggalih
Kep/19691004 199203 2 005