TAHUN ANGGARAN Tanda Bukti Kas KODE REKENING ANGGARAN

No.
2021 1.02.02.2.02.33.5.1.02.05.02.0002

Terima dari : Pembantu Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Buton

Uang Sebesar : Rp. 100.000 Dengan huruf : ---------------------------------------------------------------

Seratus Ribu Rupiah

Yaitu untuk pembayaran
Surat2 bukti yang syah
berupa surat pesanan /
Surat Perintah Kerja /
Berita Acara dll,
dilampirkan.
: Belanja perjalanan dinas an. Ade Purnama Enti,AMG,dkk keKelurahan Awainulu,
dalam rangka Distribusi Makanan Tambahan (MT) dan Pemantauan Status Gizi Bumil
Kek pada Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas, selama 1(satu) hari pada
tanggal 19 Januari 2021 sesuai SPPD/ Surat tugas nomor 094/107 tanggal 18 Januari
2021, terlampir

Telah diperiksa Telah dibayar lunas Takimpo 20 Januari 2021

Setuju dibayar Tgl……………………………..
Kepala UPTD Puskesmas Banabungi Pembantu Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,

Wa Ode Samuna Hardiany Maulana, AMF Ade Purnama Enti,AMG

NIP. 19630321 198503 2 010 NIP. 19910815 201903 2 016 Alamat : Takimpo
TAHUN ANGGARAN Tanda Bukti Kas KODE REKENING ANGGARAN
No.
2021 1.02.02.2.02.33.5.1.02.05.02.0002

Terima dari : Pembantu Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Buton

Uang Sebesar : Rp. 100.000 Dengan huruf : ---------------------------------------------------------------

Seratus Ribu Rupiah

Yaitu untuk pembayaran
Surat2 bukti yang syah
berupa surat pesanan /
Surat Perintah Kerja /
Berita Acara dll,
dilampirkan.
: Belanja perjalanan dinas an. Ade Purnama Enti,AMG,dkk ke Kelurahan Kombeli,
dalam rangka Distribusi Makanan Tambahan (MT) dan Pemantauan Status Gizi Bumil
Kek pada Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas, selama 1(satu) hari pada
tanggal 20 Januari 2021 sesuai SPPD/ Surat tugas nomor 094/115 tanggal 19 Januari
2021, terlampir

Telah diperiksa Telah dibayar lunas Takimpo 21 Januari 2021

Setuju dibayar Tgl……………………………..
Kepala UPTD Puskesmas Banabungi Pembantu Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,

Wa Ode Samuna Hardiany Maulana, AMF Ade Purnama Enti,AMG

NIP. 19630321 198503 2 010 NIP. 19910815 201903 2 016 Alamat : Takimpo
TAHUN ANGGARAN Tanda Bukti Kas KODE REKENING ANGGARAN
No.
2021 1.02.02.2.02.33.5.1.02.05.02.0002

Terima dari : Pembantu Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Buton

Uang Sebesar : Rp. 100.000 Dengan huruf : ---------------------------------------------------------------

Seratus Ribu Rupiah

Yaitu untuk pembayaran
Surat2 bukti yang syah
berupa surat pesanan /
Surat Perintah Kerja /
Berita Acara dll,
dilampirkan.
: Belanja perjalanan dinas an. Ade Purnama Enti,AMG,dkk ke Desa Banabungi, dalam
rangka Distribusi Makanan Tambahan (MT) dan Pemantauan Status Gizi Bumil Kek
pada Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas, selama 1(satu) hari pada
tanggal 21 Januari 2021 sesuai SPPD/ Surat tugas nomor 094/125 tanggal 20 Januari
2021, terlampir

Telah diperiksa Telah dibayar lunas Takimpo 22 Januari 2021

Setuju dibayar Tgl……………………………..
Kepala UPTD Puskesmas Banabungi Pembantu Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,

Wa Ode Samuna Hardiany Maulana, AMF Ade Purnama Enti,AMG

NIP. 19630321 198503 2 010 NIP. 19910815 201903 2 016 Alamat : Takimpo
TAHUN ANGGARAN Tanda Bukti Kas KODE REKENING ANGGARAN
No.
2021 1.02.02.2.02.33.5.1.02.05.02.0002

Terima dari : Pembantu Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Buton

Uang Sebesar : Rp. 100.000 Dengan huruf : ---------------------------------------------------------------

Seratus Ribu Rupiah

Yaitu untuk pembayaran
Surat2 bukti yang syah
berupa surat pesanan /
Surat Perintah Kerja /
Berita Acara dll,
dilampirkan.
: Belanja perjalanan dinas an. Ade Purnama Enti,AMG,dkk ke Kelurahan Takimpo,
dalam rangka Distribusi Makanan Tambahan (MT) dan Pemantauan Status Gizi Bumil
Kek pada Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas, selama 1(satu) hari pada
tanggal 22 Januari 2021 sesuai SPPD/ Surat tugas nomor 094/135 tanggal 21 Januari
2021, terlampir

Telah diperiksa Telah dibayar lunas Takimpo 25 Januari 2021

Setuju dibayar Tgl……………………………..
Kepala UPTD Puskesmas Banabungi Pembantu Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,

Wa Ode Samuna Hardiany Maulana, AMF Ade Purnama Enti,AMG

NIP. 19630321 198503 2 010 NIP. 19910815 201903 2 016 Alamat : Takimpo
TAHUN ANGGARAN Tanda Bukti Kas KODE REKENING ANGGARAN
No.
2021 1.02.02.2.02.33.5.1.02.05.02.0002

Terima dari : Pembantu Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Buton

Uang Sebesar : Rp. 100.000 Dengan huruf : ---------------------------------------------------------------

Seratus Ribu Rupiah

Yaitu untuk pembayaran
Surat2 bukti yang syah
berupa surat pesanan /
Surat Perintah Kerja /
Berita Acara dll,
dilampirkan.
: Belanja perjalanan dinas an. Ade Purnama Enti,AMG,dkk ke Desa Dongkala, dalam
rangka Distribusi Makanan Tambahan (MT) dan Pemantauan Status Gizi Bumil Kek
pada Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas, selama 1(satu) hari pada
tanggal 25 Januari 2021 sesuai SPPD/ Surat tugas nomor 094/144 tanggal 22 Januari
2021, terlampir

Telah diperiksa Telah dibayar lunas Takimpo 26 Januari 2021

Setuju dibayar Tgl……………………………..
Kepala UPTD Puskesmas Banabungi Pembantu Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,

Wa Ode Samuna Hardiany Maulana, AMF Ade Purnama Enti,AMG

NIP. 19630321 198503 2 010 NIP. 19910815 201903 2 016 Alamat : Takimpo
TAHUN ANGGARAN Tanda Bukti Kas KODE REKENING ANGGARAN
No.
2021 1.02.02.2.02.33.5.1.02.05.02.0002

Terima dari : Pembantu Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Buton

Uang Sebesar : Rp. 100.000 Dengan huruf : ---------------------------------------------------------------

Seratus Ribu Rupiah

Yaitu untuk pembayaran
Surat2 bukti yang syah
berupa surat pesanan /
Surat Perintah Kerja /
Berita Acara dll,
dilampirkan.
: Belanja perjalanan dinas an. Ade Purnama Enti,AMG,dkk ke Desa Kondowa , dalam
rangka Distribusi Makanan Tambahan (MT) dan Pemantauan Status Gizi Bumil Kek
pada Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas, selama 1(satu) hari pada
tanggal 26 Januari 2021 sesuai SPPD/ Surat tugas nomor 094/154 tanggal 25 Januari
2021, terlampir

Telah diperiksa Telah dibayar lunas Takimpo 27 Januari 2021

Setuju dibayar Tgl……………………………..
Kepala UPTD Puskesmas Banabungi Pembantu Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,

Wa Ode Samuna Hardiany Maulana, AMF Ade Purnama Enti,AMG

NIP. 19630321 198503 2 010 NIP. 19910815 201903 2 016 Alamat : Takimpo
TAHUN ANGGARAN Tanda Bukti Kas KODE REKENING ANGGARAN
No.
2021 1.02.02.2.02.33.5.1.02.05.02.0002

Terima dari : Pembantu Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Buton

Uang Sebesar : Rp. 100.000 Dengan huruf : ---------------------------------------------------------------

Seratus Ribu Rupiah

Yaitu untuk pembayaran
Surat2 bukti yang syah
berupa surat pesanan /
Surat Perintah Kerja /
Berita Acara dll,
dilampirkan.
: Belanja perjalanan dinas an. Ade Purnama Enti,AMG,dkk ke Desa Holimombo Jaya ,
dalam rangka Distribusi Makanan Tambahan (MT) dan Pemantauan Status Gizi Bumil
Kek pada Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas, selama 1(satu) hari pada
tanggal 27 Januari 2021 sesuai SPPD/ Surat tugas nomor 094/163 tanggal 26 Januari
2021, terlampir

Telah diperiksa Telah dibayar lunas Takimpo 28 Januari 2021

Setuju dibayar Tgl……………………………..
Kepala UPTD Puskesmas Banabungi Pembantu Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,

Wa Ode Samuna Hardiany Maulana, AMF Ade Purnama Enti,AMG

NIP. 19630321 198503 2 010 NIP. 19910815 201903 2 016 Alamat : Takimpo
TAHUN ANGGARAN Tanda Bukti Kas KODE REKENING ANGGARAN
No.
2021 1.02.02.2.02.33.5.1.02.05.02.0002

Terima dari : Pembantu Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Buton

Uang Sebesar : Rp. 100.000 Dengan huruf : ---------------------------------------------------------------

Seratus Ribu Rupiah

Yaitu untuk pembayaran
Surat2 bukti yang syah
berupa surat pesanan /
Surat Perintah Kerja /
Berita Acara dll,
dilampirkan.
: Belanja perjalanan dinas an. Ade Purnama Enti,AMG,dkk ke Desa Laburunci , dalam
rangka Distribusi Makanan Tambahan (MT) dan Pemantauan Status Gizi Bumil Kek
pada Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas, selama 1(satu) hari pada
tanggal 28 Januari 2021 sesuai SPPD/ Surat tugas nomor 094/171 tanggal 27 Januari
2021, terlampir

Telah diperiksa Telah dibayar lunas Takimpo 29 Januari 2021

Setuju dibayar Tgl……………………………..
Kepala UPTD Puskesmas Banabungi Pembantu Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,

Wa Ode Samuna Hardiany Maulana, AMF Ade Purnama Enti,AMG

NIP. 19630321 198503 2 010 NIP. 19910815 201903 2 016 Alamat : Takimpo
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. ………..No. ……. Kel/ Desa ………..Kec……………

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT

Kegiatan : Melaksanakan Distribusi Makanan Tambahan (MT) dan Pemantauan Status

Gizi Bumil kek
Tanggal : 19 Januari 2021
Desa/Kel. : Awainulu

No. Nama Jumlah (Rp) Tanda Tangan Ket

1 Ade Purnama Enti,AMG 50,000

2 Wa Ode Pinrahayun Amd, Keb 50,000

JUMLAH 100,000

Takimpo,20 Januari 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Banabungi
Pembantu Bendahara Pengeluaran BOK

Wa Ode Samuna Hardiany Maulana, AMF

NIP. 19630321 198503 2 010 NIP. 19910815 201903 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. ………..No. ……. Kel/ Desa ………..Kec……………

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT

Kegiatan : Melaksanakan Distribusi Makanan Tambahan (MT) dan Pemantauan Status

Gizi Bumil kek
Tanggal : 20 Januari 2021
Desa/Kel. : Kombeli

No. Nama Jumlah (Rp) Tanda Tangan Ket

1 Ade Purnama Enti,AMG 50,000

2 Wa Ode Pinrahayun Amd, Keb 50,000

JUMLAH 100,000

Takimpo 21 Januari 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Banabungi
Pembantu Bendahara Pengeluaran BOK

Wa Ode Samuna Hardiany Maulana, AMF

NIP. 19630321 198503 2 010 NIP. 19910815 201903 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. ………..No. ……. Kel/ Desa ………..Kec……………

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT

Kegiatan : Melaksanakan Distribusi Makanan Tambahan (MT) dan Pemantauan Status

Gizi Bumil kek
Tanggal : 21 Januari 2021
Desa/Kel. : Banabungi

No. Nama Jumlah (Rp) Tanda Tangan Ket

1 Ade Purnama Enti,AMG 50,000

2 Wa Ode Pinrahayun Amd, Keb 50,000

JUMLAH 100,000

Takimpo,22 Januari 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Banabungi
Pembantu Bendahara Pengeluaran BOK

Wa Ode Samuna Hardiany Maulana, AMF

NIP. 19630321 198503 2 010 NIP. 19910815 201903 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. ………..No. ……. Kel/ Desa ………..Kec……………

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT

Kegiatan : Melaksanakan Distribusi Makanan Tambahan (MT) dan Pemantauan Status

Gizi Bumil kek
Tanggal : 22 Januari 2021
Desa/Kel. : Takimpo

No. Nama Jumlah (Rp) Tanda Tangan Ket

1 Ade Purnama Enti,AMG 50,000

2 Wa Ode Pinrahayun Amd, Keb 50,000

JUMLAH 100,000

Takimpo,25 Januari 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Banabungi
Pembantu Bendahara Pengeluaran BOK

Wa Ode Samuna Hardiany Maulana, AMF

NIP. 19630321 198503 2 010 NIP. 19910815 201903 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. ………..No. ……. Kel/ Desa ………..Kec……………

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT

Kegiatan : Melaksanakan Distribusi Makanan Tambahan (MT) dan Pemantauan Status

Gizi Bumil kek
Tanggal : 25 Januari 2021
Desa/Kel. : Dongkala

No. Nama Jumlah (Rp) Tanda Tangan Ket

1 Ade Purnama Enti,AMG 50,000

2 Wa Ode Pinrahayun Amd, Keb 50,000

JUMLAH 100,000

Takimpo,26 Januari 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Banabungi
Pembantu Bendahara Pengeluaran BOK

Wa Ode Samuna Hardiany Maulana, AMF

NIP. 19630321 198503 2 010 NIP. 19910815 201903 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. ………..No. ……. Kel/ Desa ………..Kec……………

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT

Kegiatan : Melaksanakan Distribusi Makanan Tambahan (MT) dan Pemantauan Status

Gizi Bumil kek
Tanggal : 26 Januari 2021
Desa/Kel. : Kondowa

No. Nama Jumlah (Rp) Tanda Tangan Ket

1 Ade Purnama Enti,AMG 50,000

2 Wa Ode Pinrahayun Amd, Keb 50,000

JUMLAH 100,000

Takimpo,27 Januari 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Banabungi
Pembantu Bendahara Pengeluaran BOK

Wa Ode Samuna Hardiany Maulana, AMF

NIP. 19630321 198503 2 010 NIP. 19910815 201903 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. ………..No. ……. Kel/ Desa ………..Kec……………

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT

Kegiatan : Melaksanakan Distribusi Makanan Tambahan (MT) dan Pemantauan Status

Gizi Bumil kek
Tanggal : 27 Januari 2021
Desa/Kel. : Holimombo Jaya

No. Nama Jumlah (Rp) Tanda Tangan Ket

1 Ade Purnama Enti,AMG 50,000

2 Wa Ode Pinrahayun Amd, Keb 50,000

JUMLAH 100,000

Takimpo,28 Januari 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Banabungi
Pembantu Bendahara Pengeluaran BOK

Wa Ode Samuna Hardiany Maulana, AMF

NIP. 19630321 198503 2 010 NIP. 19910815 201903 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. ………..No. ……. Kel/ Desa ………..Kec……………

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT

Kegiatan : Melaksanakan Distribusi Makanan Tambahan (MT) dan Pemantauan Status

Gizi Bumil kek
Tanggal : 28 Januari 2021
Desa/Kel. : Laburunci

No. Nama Jumlah (Rp) Tanda Tangan Ket

1 Ade Purnama Enti,AMG 50,000

2 Wa Ode Pinrahayun Amd, Keb 50,000

JUMLAH 100,000

Takimpo,29 Januari 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Banabungi
Pembantu Bendahara Pengeluaran BOK

Wa Ode Samuna Hardiany Maulana, AMF

NIP. 19630321 198503 2 010 NIP. 19910815 201903 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. ………..No. ……. Kel/ Desa ………..Kec……………

SURAT TUGAS
No . 094 / 107

Dasar : 1. Peraturan Bupati Buton Nomor 44 Tahun 2020 tentang Perjalanan Dinas bagi pejabat
Negara, Pimpinan dan Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Tidak Tetap di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Buton Tahun Anggaran 2021;
2. DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Buton Tahun Anggaran 2021, maka dengan ini :

MENUGASKAN :

Kepada: No. Nama NIP/NRPD Pangkat/ Gol

1 Ade Purnama Enti,AMG 19921018 202012 2 009 Pengatur /IIc

2 Wa Ode Pinrahayun,Amd.Keb - PTT Daerah

Untuk :
Melaksanakan Kegiatan Distribusi Makanan Tambahan (MT) dan Pemantauan Status Gizi
Bumil Kek di Kelurahan Awainulu Pada Tanggal 19 Januari 2021

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : Takimpo
Pada Tanggal : 18 Januari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Banabungi

Wa Ode Samuna
NIP. 19630321 198503 2 010

Tiba di : Kelurahan Awainulu Berangkat dari : Kelurahan Awainulu

Pada Tanggal : 19 Januari 2021 Pada Tanggal : 19 Januari 2021
Kepala : Kelurahan Awainulu Kepala : Kelurahan Awainulu

LA RIBE, S.IP LA RIBE, S.IP

NIP : 19701231 200604 1 014 NIP : 19701231 200604 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. ………..No. ……. Kel/ Desa ………..Kec……………

SURAT TUGAS
No . 094 / 115

Dasar : 1. Peraturan Bupati Buton Nomor 44 Tahun 2020 tentang Perjalanan Dinas bagi pejabat
Negara, Pimpinan dan Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Tidak Tetap di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Buton Tahun Anggaran 2021;
2. DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Buton Tahun Anggaran 2021, maka dengan ini :

MENUGASKAN :

Kepada: No. Nama NIP/NRPD Pangkat/ Gol

1 Ade Purnama Enti,AMG 19921018 202012 2 009 Pengatur /IIc

2 Wa Ode Pinrahayun,Amd.Keb - PTT Daerah

Melaksanakan Kegiatan Distribusi Makanan Tambahan (MT) dan Pemantauan Status Gizi
Untuk :
Bumil Kek di Kelurahan Awainulu Pada Tanggal 05 Januari 2021
Gizi Bumil Kek di kelurahan Kombeli pada Tanggal 20 Januari 2021

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : Takimpo
Pada Tanggal : 19 Januari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Banabungi

Wa Ode Samuna
NIP. 19630321 198503 2 010

Tiba di : Kelurahan Kombeli Berangkat dari : Kelurahan Kombeli

Pada Tanggal : 20 Januari 2021 Pada Tanggal : 20 Januari 2021
Kepala : Kelurahan kombeli Kepala : Kelurahan kombeli

LA NURUMAI ,S,IP LA NURUMAI ,S,IP

NIP: 19701231 200007 1 002 NIP: 19701231 200007 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. ………..No. ……. Kel/ Desa ………..Kec……………

SURAT TUGAS
No . 094 /125

Dasar : 1. Peraturan Bupati Buton Nomor 44 Tahun 2020 tentang Perjalanan Dinas bagi pejabat
Negara, Pimpinan dan Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Tidak Tetap di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Buton Tahun Anggaran 2021;
2. DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Buton Tahun Anggaran 2021, maka dengan ini :

MENUGASKAN :

Kepada: No. Nama NIP/NRPD Pangkat/ Gol

1 Ade Purnama Enti,AMG 19921018 202012 2 009 Pengatur /IIc

2 Wa Ode Pinrahayun,Amd.Keb - PTT Daerah

Melaksanakan Kegiatan Distribusi Makanan Tambahan (MT) dan Pemantauan Status Gizi
Untuk :
Bumil Kek di Kelurahan Awainulu Pada Tanggal 05 Januari 2021
Gizi Bumil Kek di Desa Banabungi pada Tanggal 21 Januari 2021

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : Takimpo
Pada Tanggal : 20 Januari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Banabungi

Wa Ode Samuna
NIP. 19630321 198503 2 010

Tiba di :Desa Banabungi Berangkat dari :Desa Banabungi

Pada Tanggal : 21 Januari 2021 Pada Tanggal : 21 Januari 2021
Kepala : Desa Banabungi Kepala : Desa Banabungi

La Sugi SH La Sugi SH
Nip : 197612311999 031 006 Nip : 197612311999 031 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. ………..No. ……. Kel/ Desa ………..Kec……………

SURAT TUGAS
No . 094 /135

Dasar : 1. Peraturan Bupati Buton Nomor 44 Tahun 2020 tentang Perjalanan Dinas bagi pejabat
Negara, Pimpinan dan Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Tidak Tetap di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Buton Tahun Anggaran 2021;
2. DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Buton Tahun Anggaran 2021, maka dengan ini :

MENUGASKAN :

Kepada: No. Nama NIP/NRPD Pangkat/ Gol

1 Ade Purnama Enti,AMG 19921018 202012 2 009 Pengatur /IIc

2 Wa Ode Pinrahayun,Amd.Keb - PTT Daerah

Melaksanakan Kegiatan Distribusi Makanan Tambahan (MT) dan Pemantauan Status Gizi
Untuk :
Bumil Kek di Kelurahan Awainulu Pada Tanggal 05 Januari 2021
Gizi Bumil Kek di Kelurahan Takimpo pada Tanggal 22 Januari 2021

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : Takimpo
Pada Tanggal : 21 Januari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Banabungi

Wa Ode Samuna
NIP. 19630321 198503 2 010

Tiba di :Kelurahan Takimpo Berangkat dari :Kelurahan Takimpo

Pada Tanggal : 22 Januari 2021 Pada Tanggal : 22 Januari 2021
Kepala :Kelurahan Takimpo Kepala :Kelurahan Takimpo
 La Dila ,S.IP La Dila ,S.IP
Nip: 19691231 200801 1 058 Nip: 19691231 200801 1 058

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. ………..No. ……. Kel/ Desa ………..Kec……………

SURAT TUGAS
No . 094 / 144

Dasar : 1. Peraturan Bupati Buton Nomor 44 Tahun 2020 tentang Perjalanan Dinas bagi pejabat
Negara, Pimpinan dan Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Tidak Tetap di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Buton Tahun Anggaran 2021;
2. DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Buton Tahun Anggaran 2021, maka dengan ini :

MENUGASKAN :

Kepada: No. Nama NIP/NRPD Pangkat/ Gol

1 Ade Purnama Enti,AMG 19921018 202012 2 009 Pengatur /IIc

2 Wa Ode Pinrahayun,Amd.Keb - PTT Daerah

Melaksanakan Kegiatan Distribusi Makanan Tambahan (MT) dan Pemantauan Status Gizi
Untuk :
Bumil Kek di Kelurahan Awainulu Pada Tanggal 05 Januari 2021
Gizi Bumil Kek di Desa Dongkala pada Tanggal 25 Januari 2021

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : Takimpo
Pada Tanggal : 22 Januari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Banabungi

Wa Ode Samuna
NIP. 19630321 198503 2 010

Tiba di : Desa Dongkala Berangkat dari : Desa Dongkala

Pada Tanggal : 25 Januari 2021 Pada Tanggal : 25 Januari 2021
Kepala : Desa Dongkala Kepala : Desa Dongkala
 Ismail,S.IP Ismail,S.IP
NIP:19750714 200212 1 008 NIP:19750714 200212 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. ………..No. ……. Kel/ Desa ………..Kec……………

SURAT TUGAS
No . 094 / 154

Dasar : 1. Peraturan Bupati Buton Nomor 44 Tahun 2020 tentang Perjalanan Dinas bagi pejabat
Negara, Pimpinan dan Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Tidak Tetap di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Buton Tahun Anggaran 2021;
2. DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Buton Tahun Anggaran 2021, maka dengan ini :

MENUGASKAN :

Kepada: No. Nama NIP/NRPD Pangkat/ Gol

1 Ade Purnama Enti,AMG 19921018 202012 2 009 Pengatur /IIc

2 Wa Ode Pinrahayun,Amd.Keb - PTT Daerah

Melaksanakan Kegiatan Distribusi Makanan Tambahan (MT) dan Pemantauan Status Gizi
Untuk :
Bumil Kek di Kelurahan Awainulu Pada Tanggal 05 Januari 2021
Gizi Bumil Kek di Desa Kondowa pada Tanggal 26 Januari 2021

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : Takimpo
Pada Tanggal : 25 Januari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Banabungi

Wa Ode Samuna
NIP. 19630321 198503 2 010

Tiba di : Desa kondowa Berangkat dari : Desa kondowa

Pada Tanggal : 26 Januari 2021 Pada Tanggal : 26 Januari 2021
Kepala : Desa kondowa Kepala : Desa kondowa
 RUSLAN RUSLAN

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. ………..No. ……. Kel/ Desa ………..Kec……………

SURAT TUGAS
No . 094 / 163

Dasar : 1. Peraturan Bupati Buton Nomor 44 Tahun 2020 tentang Perjalanan Dinas bagi pejabat
Negara, Pimpinan dan Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Tidak Tetap di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Buton Tahun Anggaran 2021;
2. DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Buton Tahun Anggaran 2021, maka dengan ini :

MENUGASKAN :

Kepada: No. Nama NIP/NRPD Pangkat/ Gol

1 Ade Purnama Enti,AMG 19921018 202012 2 009 Pengatur /IIc

2 Wa Ode Pinrahayun,Amd.Keb - PTT Daerah

Melaksanakan Kegiatan Distribusi Makanan Tambahan (MT) dan Pemantauan Status Gizi
Untuk :
Bumil Kek di Kelurahan Awainulu Pada Tanggal 05 Januari 2021
Gizi Bumil Kek di Desa Holimombo jaya pada Tanggal 27 Januari 2021

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : Takimpo
Pada Tanggal : 26 Januari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Banabungi

Wa Ode Samuna
NIP. 19630321 198503 2 010
Tiba di : Desa Holimmbo Jaya Berangkat dari : Desa Holimmbo Jaya
Pada Tanggal : 27 Januari 2021 Pada Tanggal : 27 Januari 2021
Kepala : Desa Holimmbo Jaya Kepala : Desa Holimmbo Jaya

LA JUHANI LA JUHANI

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. ………..No. ……. Kel/ Desa ………..Kec……………

SURAT TUGAS
No . 094 / 171

Dasar : 1. Peraturan Bupati Buton Nomor 44 Tahun 2020 tentang Perjalanan Dinas bagi pejabat
Negara, Pimpinan dan Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Tidak Tetap di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Buton Tahun Anggaran 2021;
2. DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Buton Tahun Anggaran 2021, maka dengan ini :

MENUGASKAN :

Kepada: No. Nama NIP/NRPD Pangkat/ Gol

1 Ade Purnama Enti,AMG 19921018 202012 2 009 Pengatur /IIc

2 Wa Ode Pinrahayun,Amd.Keb - PTT Daerah

Melaksanakan Kegiatan Distribusi Makanan Tambahan (MT) dan Pemantauan Status Gizi
Untuk :
Bumil Kek di Kelurahan Awainulu Pada Tanggal 05 Januari 2021
Gizi Bumil Kek di Desa Laburunci pada Tanggal 28 Januari 2021

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : Takimpo
Pada Tanggal : 27 Januari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Banabungi

Wa Ode Samuna
NIP. 19630321 198503 2 010
Tiba di : Desa Laburunci Berangkat dari : Desa Laburunci
Pada Tanggal : 28 Januari 2021 Pada Tanggal : 14 Januari 2021
Kepala : Desa Laburunci Kepala : Desa Laburunci

SUDIN SAHI,SH SUDIN SAHI,SH

NIP : 19661231 200801 1 004 NIP : 19661231 200801 1 004
Lampiran : Peraturan Bupati Buton
Nomor : 44 Tahun 2020
Tanggal : 11 Desember 2020

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. ………..No. ……. Kel/ Desa ………..Kec……………

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

A. Yang Melakukan Perjalanan Dinas :

Nama : dr. Hj. Adolfina
Pangkat/Gol/Ruang :
NIP :
Jabatan :

B Dasar Kegiatan Perjalanan Dinas :

Surat perintah tugas Nomor 094/502.a tanggal 15 Maret 2021

C Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas :

Mengikuti pelaksanaan kegiatan Imunisasi Covid-19 di Polres Buton pada tanggal 16 Maret
2021 2021

D Isi Laporan Perjalanan Dinas

- Melaksanakan Imunisasi Covid -19 Tahap I Pada Anggota Polres Buton Sebanyak Orang
- Melalui Langkah Langkah Pemeriksaan (4 Meja) Yaitu:
a. Pendaftaran (Meja I)
b. Screening ( Meja 2)
c.
d.
-
-

Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini di Buat untuk menjadi bahan seperlunya.

Takimpo, …………………. 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Banabungi Pembuat Laporan

Wa Ode Samuna dr. Hj. Adolfina

Nip. 19630321 198503 2 010 Nip :
Lampiran : Peraturan Bupati Buton
Nomor : 44 Tahun 2020
Tanggal : 11 Desember 2020

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. ………..No. ……. Kel/ Desa ………..Kec……………

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

A. Yang Melakukan Perjalanan Dinas :

Nama : ……………………………………………
Pangkat/Gol/Ruang :
NIP :
Jabatan :

B Dasar Kegiatan Perjalanan Dinas :

Surat perintah tugas Nomor 094/ ……… tanggal ………….. 2021

C Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas :

Mengikuti pelaksanaan kegiatan………………………………………………….. di
Kelurahan/Desa ………………… pada tanggal ……………………. 2021

D Isi Laporan Perjalanan Dinas

-
-
-
-
-
-
-
-

Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini di Buat untuk menjadi bahan seperlunya.

Takimpo, …………………. 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Banabungi Pembuat Laporan

Wa Ode Samuna ……………………………………………

Nip. 19630321 198503 2 010 Nip :
Lampiran : Peraturan Bupati Buton
Nomor : 44 Tahun 2020
Tanggal : 11 Desember 2020

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. ………..No. ……. Kel/ Desa ………..Kec……………

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

A. Yang Melakukan Perjalanan Dinas :

Nama : ……………………………………………
Pangkat/Gol/Ruang :
NIP :
Jabatan :

B Dasar Kegiatan Perjalanan Dinas :

Surat perintah tugas Nomor 094/ ……… tanggal ………….. 2021

C Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas :

Mengikuti pelaksanaan kegiatan………………………………………………….. di
Kelurahan/Desa ………………… pada tanggal ……………………. 2021

D Isi Laporan Perjalanan Dinas

-
-
-
-
-
-
-
-

Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini di Buat untuk menjadi bahan seperlunya.

Takimpo, …………………. 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Banabungi Pembuat Laporan

Wa Ode Samuna ……………………………………………

Nip. 19630321 198503 2 010 Nip :
Lampiran : Peraturan Bupati Buton
Nomor : 44 Tahun 2020
Tanggal : 11 Desember 2020

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. ………..No. ……. Kel/ Desa ………..Kec……………

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

A. Yang Melakukan Perjalanan Dinas :

Nama : ……………………………………………
Pangkat/Gol/Ruang :
NIP :
Jabatan :

B Dasar Kegiatan Perjalanan Dinas :

Surat perintah tugas Nomor 094/ ……… tanggal ………….. 2021

C Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas :

Mengikuti pelaksanaan kegiatan………………………………………………….. di
Kelurahan/Desa ………………… pada tanggal ……………………. 2021

D Isi Laporan Perjalanan Dinas

-
-
-
-
-
-
-
-

Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini di Buat untuk menjadi bahan seperlunya.

Takimpo, …………………. 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Banabungi Pembuat Laporan

Wa Ode Samuna ……………………………………………

Nip. 19630321 198503 2 010 Nip :
Lampiran : Peraturan Bupati Buton
Nomor : 44 Tahun 2020
Tanggal : 11 Desember 2020

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. ………..No. ……. Kel/ Desa ………..Kec……………

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

A. Yang Melakukan Perjalanan Dinas :

Nama : ……………………………………………
Pangkat/Gol/Ruang :
NIP :
Jabatan :

B Dasar Kegiatan Perjalanan Dinas :

Surat perintah tugas Nomor 094/ ……… tanggal ………….. 2021

C Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas :

Mengikuti pelaksanaan kegiatan………………………………………………….. di
Kelurahan/Desa ………………… pada tanggal ……………………. 2021

D Isi Laporan Perjalanan Dinas

-
-
-
-
-
-
-
-

Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini di Buat untuk menjadi bahan seperlunya.

Takimpo, …………………. 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Banabungi Pembuat Laporan

Wa Ode Samuna ……………………………………………

Nip. 19630321 198503 2 010 Nip :
TAHUN ANGGARAN Tanda Bukti Kas KODE REKENING ANGGARAN
No.
2021 1.02.02.2.02.33.5.1.02.05.02.0002

Terima dari : Pembantu Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Buton

Uang Sebesar : Rp. Dengan huruf :

Yaitu untuk pembayaran : Belanja perjalanan dinas (transport) an. ke …............, dalam rangka
…...........pada Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas, selama …hari pada
Surat2 bukti yang syah tanggal ….…...2021
berupa surat pesanan /
Surat Perintah Kerja /
Berita Acara dll,
dilampirkan.

Telah diperiksa Telah dibayar lunas Takimpo, …..........…........... 2021

Setuju dibayar Tgl……………………………..
Kepala UPTD Puskesmas Pembantu Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,

Wa Ode Samuna Hardiany Maulana, AMF …......................................

NIP. 19630321 198503 2 010 NIP. 19910815 201903 2 016 Alamat : ….........
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. ………..No. ……. Kel/ Desa ………..Kec……………

DAFTAR HADIR PESERTA

Kegiatan : Pemberian Tambah Darah Pada Ibu Hamil dan WUS
Tanggal : 02-Februari-2023

No Nama Alamat Tanda Tangan Ket

1 1
2 2
3 3
4 4

5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. ………..No. ……. Kel/ Desa ………..Kec……………

DAFTAR HADIR PESERTA

Kegiatan : Pemberian Tambah Darah Pada Ibu Hamil dan WUS
Tanggal : 02-Februari-2023

28 28
29 29

30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. ………..No. ……. Kel/ Desa ………..Kec……………

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT

Kegiatan :
Tanggal :
Desa/ Kel :

No Nama Jumlah ( Rp ) Tanda Tangan Ket

1 30,000 1
2 30,000 2
3 30,000 3
4 30,000 4
5 30,000 5
6 30,000 6
7 30,000 7
8 30,000 8
9 30,000 9
10 30,000 10
11 30,000 11
12 30,000 12
13 30,000 13
14 30,000 14
15 30,000 15
16 30,000 16
17 30,000 17
18 30,000 18
19 30,000 19
20 20

JUMLAH 570,000

Takimpo, ……………. 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskemas Banabungi Pembantu Bendahara Pengeluaran BOK

Wa Ode Samuna Hardiany Maulana, AMF

NIP. 19630321 198503 2 010 NIP. 19910815 201903 2 016
TAHUN ANGGARAN Tanda Bukti Kas KODE REKENING ANGGARAN
No.
2021 1.02.02.2.02.33.5.1.02.05.02.0002

Terima dari : Pembantu Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Buton

Uang Sebesar : Rp. Dengan huruf :

Yaitu untuk pembayaran : Belanja Makan minum (sanck) untuk kebutuhan pelaksanaan kegiatan …........ di
Puskesmas…..., pada Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas, sesuai
Surat2 bukti yang syah nota pembelian terlampir.
berupa surat pesanan /
Surat Perintah Kerja /
Berita Acara dll,
dilampirkan.

Telah diperiksa Telah dibayar lunas ….........., …........... 2021

Setuju dibayar Tgl…………………………….. Yang Menerima,
Kepala UPTD Puskesmas Pembantu Bendahara Pengeluaran Tuan Toko ….........

Wa Ode Samuna Hardiany Maulana, AMF …..........................

NIP. 19630321 198503 2 010 NIP. 19910815 201903 2 016 Alamat : ….........
Kelengkapan SPJ belanja Makmin
1 Bukti kas

2 Nota toko
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. ………..No. ……. Kel/ Desa ………..Kec……………

Notulen

Kegiatan : Kegiatan ………………………………………

Hari/tanggal : Hari, ………………... 2021
Waktu : 09.30 WITA sampai selesai
Tempat : ………………………….
Acara : 1 Pembukaan
2 Penyampaian ………………………
3 Diskusi/tanya jawab
4 Penutup
Narasumber : ……………………….
Peserta : Dihadiri oleh ……… orang peserta terdiri dari masyarakat setempat
Pelaksanaan Kegiatan : 1 Pembukaan Oleh Moderator yaitu menyampaikan tujuan
pelaksanaan kegiatan ………………………
2 Penyajian Materi yang disampaikan oleh ……….. Puskesmas
Banabungi (……………...) Yaitu :
-
-
-

3 Diskusi/tanya jawab
-
4 Penutup
Kegiatan ditutup oleh Moderator yaitu menyampaikan ucapan terima
kasih kepada seluruh peserta yang telah hadir

………….., …………... 2021

Notulis,

…………………….
NIP. ………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. ………..No. ……. Kel/ Desa ………..Kec……………

DOKUMENTASI KEGIATAN ……………………………………………………………………… DI

KELURAHAN/DESA………………………