PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN BUMI TI'I LANGGA PERMAI
JL. LEKUNIK - BAA ( (0380) 871448

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

Nama Satuan Kerja : PUSKESMAS OELABA

Kode Satuan Kerja : 1.02
Tanggal / No. DIPA :
Sub Kegiatan :
Klasifikasi Anggaran : BELANJA LANGSUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Rote Ndao menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan material atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas
oleh Bendahara Pengeluaran Kepada Yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

PAJAK YANG
DIPUNGUT
BUKTI
NO AKUN PENERIMA URAIAN JUMLAH BENDAHARA
PENGELUARAN
TANGGAL NOMOR PPN PPh
1 2 3 4 5 6 7 8 9
BELANJA LANGSUNG

Program Upaya Kesehatan Masyarakat

Operasionalisasi dan Pemeliharaan Puskesmas - - -

Belanja Pegawai - -
1.02.02.2.02.33.5.1.02.04 Belanja Perjalanan Dinas

1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan dinas petugas dalam Daerah 340,000

Biaya Belanja Perjalanan Dinas Petugas Puskesmas Dalam Rangka Kegiatan Pemantauan Ibu
Hamil Resti di Desa Balaoli selama 1 (satu) hari, pada tanggal 09 November 2021
1 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Ratnawati I. Min Rp 170,000

Biaya Belanja Perjalanan Dinas Petugas Puskesmas Dalam Rangka Kegiatan Pemantauan Ibu
Hamil Resti di Desa Balaoli, selama 1 (satu) hari, pada tanggal 09 November 2021
2 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Yulensi A. Littik Rp 170,000

4
 PAJAK YANG
DIPUNGUT
BUKTI
NO AKUN PENERIMA URAIAN JUMLAH BENDAHARA
PENGELUARAN
TANGGAL NOMOR PPN PPh
1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

13

14

15

16

17
 PAJAK YANG
DIPUNGUT
BUKTI
NO AKUN PENERIMA URAIAN JUMLAH BENDAHARA
PENGELUARAN
TANGGAL NOMOR PPN PPh
1 2 3 4 5 6 7 8 9

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30
 PAJAK YANG
DIPUNGUT
BUKTI
NO AKUN PENERIMA URAIAN JUMLAH BENDAHARA
PENGELUARAN
TANGGAL NOMOR PPN PPh
1 2 3 4 5 6 7 8 9

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43
 PAJAK YANG
DIPUNGUT
BUKTI
NO AKUN PENERIMA URAIAN JUMLAH BENDAHARA
PENGELUARAN
TANGGAL NOMOR PPN PPh
1 2 3 4 5 6 7 8 9

44

TOTAL 340,000

Bukti bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak ( SSP / BPN ) tersebut diatas disimpan oleh Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemerikasaan aparat pengawasan fungsional
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Oelaba Pengelola BOK UPTD Puskesmas Oelaba

drg. Deasi Mayavira Ledoh Laasar I. Lamba, A.Md. KG

NIP. 19840501 201903 2 007 NIP. 19781228 200312 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN BUMI TI'I LANGGA PERMAI
JL. LEKUNIK - BAA ( (0380) 871448

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

Nama Satuan Kerja : PUSKESMAS OELABA

Kode Satuan Kerja : 1.02
Tanggal / No. DIPA :
Sub Kegiatan :
Klasifikasi Anggaran : BELANJA LANGSUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Rote Ndao menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan material atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas
oleh Bendahara Pengeluaran Kepada Yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

PAJAK YANG
DIPUNGUT
BUKTI
NO AKUN PENERIMA URAIAN JUMLAH BENDAHARA
PENGELUARAN
TANGGAL NOMOR PPN PPh
1 2 3 4 5 6 7 8 9
BELANJA LANGSUNG

Program Upaya Kesehatan Masyarakat

Operasionalisasi dan Pemeliharaan Puskesmas - - -

Belanja Pegawai - -
1.02.02.2.02.33.5.1.02.04 Belanja Perjalanan Dinas

1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan dinas petugas dalam Daerah 32,300,000

Biaya Belanja Perjalanan Dinas Petugas Puskesmas Dalam Rangka pemeriksaan kontak serumah
kasus TB BTA positif di desa oelua, holulai, tolama, oebole, boni, tasilo, oebela, balaoli, lidor dan
mundek selama 20 (dua puluh) hari, pada tanggal 19 november s/d 11 desember 2021
1 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Isak Alle, Amd. AK Rp 3,400,000

Biaya Belanja Perjalanan Dinas Petugas Puskesmas Dalam Rangka pemeriksaan kontak serumah
kasus TB BTA positif di desa oelua, holulai, tolama, oebole, boni, tasilo, oebela, balaoli, lidor dan
mundek selama 20 (dua puluh) hari, pada tanggal 19 november s/d 11 desember 2021
2 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Rudy O. Ndaparoka, Amd. Kep Rp 3,400,000

Biaya Belanja Perjalanan Dinas Petugas Puskesmas Dalam Rangka pengobatan kasus malaria
pada bayi balita di desa oelua, holulai, tolama, oebole, boni, tasilo, oebela, balaoli, lidor dan
mundek selama 20 (dua puluh) hari, pada tanggal 01 s/d 23 november 2021
3 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 dr. Frengky I. Hermanus Rp 3,400,000
 PAJAK YANG
DIPUNGUT
BUKTI
NO AKUN PENERIMA URAIAN JUMLAH BENDAHARA
PENGELUARAN
TANGGAL NOMOR PPN PPh
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Biaya Belanja Perjalanan Dinas Petugas Puskesmas Dalam Rangka pengobatan kasus malaria
pada bayi balita di desa oelua, holulai, tolama, oebole, boni, tasilo, oebela, balaoli, lidor dan
mundek selama 20 (dua puluh) hari, pada tanggal 01 s/d 23 november 2021
4 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Nyongky Maxi Kuanine Rp 3,400,000

Biaya Belanja Perjalanan Dinas Petugas Puskesmas Dalam Rangka pemantauan pengobatan kasus
TB BTA positif di desa oelua, holulai, tolama, oebole, boni, tasilo, oebela, balaoli, lidor dan
mundek selama 10 (sepuluh) hari, pada tanggal 13 s/d 23 september 2021
5 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Isak Alle, Amd. AK Rp 1,700,000

Biaya Belanja Perjalanan Dinas Petugas Puskesmas Dalam Rangka pemantauan pengobatan kasus
TB BTA positif di desa oelua, holulai, tolama, oebole, boni, tasilo, oebela, balaoli, lidor dan
mundek selama 10 (sepuluh) hari, pada tanggal 13 s/d 23 september 2021
6 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Rudy O. Ndaparoka, Amd. Kep Rp 1,700,000

Biaya Belanja Perjalanan Dinas Petugas Puskesmas Dalam Rangka penjaringan terduga TBC
melalui ketuk pintu di desa oelua, holulai, tolama, oebole, boni, tasilo, oebela, balaoli, lidor dan
mundek selama 10 (sepuluh) hari, pada tanggal 01 s/d 11 september 2021
7 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Isak Alle, Amd. AK Rp 1,700,000

Biaya Belanja Perjalanan Dinas Petugas Puskesmas Dalam Rangka penjaringan terduga TBC
melalui ketuk pintu di desa oelua, holulai, tolama, oebole, boni, tasilo, oebela, balaoli, lidor dan
mundek selama 10 (sepuluh) hari, pada tanggal 01 s/d 11 september 2021
8 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 dr. Frengky I. Hermanus Rp 1,700,000

Biaya Belanja Perjalanan Dinas Petugas Puskesmas Dalam Rangka penjaringan terduga TBC
melalui ketuk pintu di desa oelua, holulai, tolama, oebole, boni, tasilo, oebela, balaoli, lidor dan
mundek selama 10 (sepuluh) hari, pada tanggal 01 s/d 11 september 2021
9 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Rudy O. Ndaparoka, Amd. Kep Rp 1,700,000

Biaya Belanja Perjalanan Dinas Petugas Puskesmas Dalam Rangka pemeriksaan malaria pada bayi
balita di desa oelua, holulai, tolama, oebole, boni, tasilo, oebela, balaoli, lidor dan mundek
selama 20 (dua puluh) hari, pada tanggal 02 s/d 26 agustus 2021
10 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Isak Alle, Amd. AK Rp 3,400,000

Biaya Belanja Perjalanan Dinas Petugas Puskesmas Dalam Rangka pemeriksaan malaria pada bayi
balita di desa oelua, holulai, tolama, oebole, boni, tasilo, oebela, balaoli, lidor dan mundek
selama 20 (dua puluh) hari, pada tanggal 02 s/d 26 agustus 2021
11 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Nyongky Maxi Kuanine Rp 3,400,000

Biaya Belanja Perjalanan Dinas Petugas Puskesmas Dalam Rangka pemeriksaan malaria pada bayi
balita di desa oelua, holulai, tolama, oebole, boni, tasilo, oebela, balaoli, lidor dan mundek
selama 20 (dua puluh) hari, pada tanggal 02 s/d 26 agustus 2021
12 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Rudy O. Ndaparoka, Amd. Kep Rp 3,400,000
 PAJAK YANG
DIPUNGUT
BUKTI
NO AKUN PENERIMA URAIAN JUMLAH BENDAHARA
PENGELUARAN
TANGGAL NOMOR PPN PPh
1 2 3 4 5 6 7 8 9

TOTAL 32,300,000

Bukti bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak ( SSP / BPN ) tersebut diatas disimpan oleh Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemerikasaan aparat pengawasan fungsional
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Oelaba Pengelola BOK UPTD Puskesmas Oelaba

drg. Deasi Mayavira Ledoh Laasar I. Lamba, A.Md. KG

NIP. 19840501 201903 2 007 NIP. 19781228 200312 1 004