PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

NAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN BUMI TI'I LANGGA PERMAI
JL. LEKUNIK - BAA ( (0380) 871448

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

Nomor : ....................................................................

Nama Satuan Kerja : PUSKESMAS BATUTUA

Kode Satuan Kerja : 1.02
Tanggal / No. PA :
Sub Kegiatan Penimbangan rutin balita dan pem :
Klasifikasi Anggaran : BELANJA LANGSUNG

Yang bertanda tangan bawah ini Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran SKPD nas Kesehatan Kabupaten Rote Ndao menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan material atas segala pengeluaran yang telah bayar lunas oleh Bendahara
Pengeluaran Kepada Yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah pungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

PAJAK YANG PUNGUT BENDAHARA

BUKTI PENGELUARAN
NO AKUN PENERIMA URAIAN JUMLAH
TANGGAL NOMOR PPN PPh

BELANJA LANGSUNG

1.02.02.01.2 Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu

1.02.02.01.2.02 Operasionalisasi dan Pemeliharaan Puskesmas - - -
1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan nas 7,500,000
1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan nas Dalam Daerah 7,500,000
250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an.Sintje H.Haning,A.Md.Keb. Dalam Rangka
1 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Sintje H.Haning,A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Purnama Raya 03 S/d 07 095/18001.a/BOK-
I,II,III, IV dan V di Desa Oelasin Selama 5 Hari, pada tanggal 03 S/d 07 Januari Januari 2022 DINKES 2.1
2022.
250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an.Ice C.Gama,A.Md.Keb. Dalam Rangka
2 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Purnama Raya 03 S/d 07 095/18001.a/BOK-
Ice C.Gama,A.Md.Keb I,II,III, IV dan V di Desa Oelasin Selama 5 Hari, pada tanggal 03 S/d 07 Januari Januari 2022 DINKES 2.1
2022.
200,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an.Rita Bove,A.Md.Keb Dalam Rangka
melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Bogenville 03 S/d 06 095/18005.a/BOK-
3 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Rita Bove ,A.Md.Keb. I,II,III dan IV di Desa Lalukoen Selama 4 Hari, pada tanggal 03 S/d 06 Januari Januari 2022 DINKES 2.1
2022.
200,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an.Yeni V.Mantonas,A.Md.Keb. Dalam
4 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Rangka melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu 03 S/d 06 095/18005.a/BOK-
Yeni V.Mantonas,S.Tr.Keb. Bogenville I,II,III dan IV di Desa Lalukoen Selama 4 Hari, pada tanggal 03 S/d 06 Januari 2022 DINKES 2.1
Januari 2022.
 Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an Deci H. Mbuik, A.Md.Keb. Dalam Rangka 250,000
melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Rajawali
5 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Deci H. Mbuik, A.Md.Keb. I,II,III, IV dan V di Desa Meoain dan Lentera Selama 5 Hari,pada tanggal 03 S/d 07 03 S/d 07 095/18007.a/BOK-
Januari 2022. Januari 2022 DINKES 2.1

Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an.Mige W.Mbatu,A.Md.Keb. Dalam Rangka 250,000
melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Rajawali I,II,III, IV
6 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Mige w.Mbatu, A.Md.Keb. dan V di Desa Meoain dan Lentera Selama 5 Hari,pada tanggal 03 S/d 07 Januari 2022. 03 S/d 07 095/18007.a/BOK-
Januari 2022 DINKES 2.1

250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an.Selfince Langga,A.Md.Keb. Dalam Rangka
05 S/d 10 095/18012.b/BOK-
7 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Selfince Langga,A.Md.Keb melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Melati I,II, III ,IV Januari 2022 DINKES 2.1
dan V di Desa Oeseli selama 5 Hari,pada tanggal 05 S/d 10 Januari 2022.

250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an.Mige W.Mbatu,A.Md.Keb. Dalam Rangka
8 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Mige w.Mbatu, A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Melati I,II, III ,IV 05 S/d 10 095/18012.b/BOK-
dan V di Desa Oeseli selama 5 Hari,pada tanggal 05 S/d 10 Januari 2022. Januari 2022 DINKES 2.1

150,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an.Yeni V.Mantonas,A.Md.Keb. Dalam Rangka 07 s/d 10 095/18019.a/BOK-
9 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Yeni V.Mantonas,S.Tr.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Kenari I,II,dan III
di Desa Oebatu selama 3 Hari,pada tanggal 07 S/d 10 Januari 2022. Januari 2022 DINKES 2.1

150,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an.Asti U.Foeh,A.Md.Keb. Dalam Rangka
10 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Asti U.Foeh,A.Md.Keb melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Kenari I,II,dan III 07 s/d 10 095/18019.a/BOK-
Januari 2022 DINKES 2.1
di Desa Oebatu selama 3 Hari,pada btanggal 07 S/d 10 Januari 2022.

250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an.Wehelmina D.Leoanak,S.Tr.Keb. Dalam
Rangka melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Beringi 07 S/d 12 095/18019.c/BOK-
11 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Welhelmina D.Leoanak,S.Tr.Keb
Jaya I,II, III,IV dan V di Desa Batutua dan Sakubatun selama 5 Hari,pada tanggal 07 S/d Januari 2022 DINKES 2.1
12 Januari 2022.
250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an.Nonce Pandie,A.Md.Keb. Dalam Rangka
12 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Nonce Pandie,A.Md.Keb melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Beringi Jaya I,II, 07 S/d 12 095/18019.c/BOK-
III,IV dan V di Desa Batutua dan Sakubatun selama 5 Hari,pada tanggal 07 S/d 12 Januari 2022 DINKES 2.1
Januari 2022.
300,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an.Sintje H.Haning,A.Md.Keb Dalam Rangka
13 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Sintje H.Haning, A.Md.Keb, melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Angkasa I,II, III ,IV , 08 S/d 14 095/18022.a/BOK-
V dan Dusun Tekeme di Desa Mbokak selama 6 Hari,pada tanggal 08 S/d 14 Januari Januari 2022 DINKES 2.1
2022.
300,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an.Ice C.Gama,A.Md.Keb. Dalam Rangka
melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Angkasa I,II, III ,IV , 08 S/d 14 095/18022.a/BOK-
14 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Ice C.Gama,A.Md.Keb
V dan Dusun Tekeme di Desa Mbokak selama 6 Hari,pada tanggal 08 S/d 14 Januari Januari 2022 DINKES 2.1
2022.
250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an.Nofita S.Messakh,A.Md.Keb.Dalam Rangka
10 S/d 14 095/18027.b/BOK-
15 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Nofita S.Messakh,A.Md.Keb melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Gloria I,II, III,IV dan
V di Desa Lekik selama 5 Hari,pada tanggal 10 S/d 14 Januari 2022. Januari 2022 DINKES 2.1

250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an.Nonce Pandie,A.Md.Keb. Dalam Rangka
16 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Nonce Pandie,A.Md.Keb melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Gloria I,II, III,IV dan 10 S/d 14 095/18027.b/BOK-
Januari 2022 DINKES 2.1
V di Desa Lekik selama 5 Hari,pada tanggal 10 S/d 14 Januari 2022.
 200,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an.Emirentiana Laibuke,A.Md.Keb Dalam Rangka 11 S/d 14 095/18030.a/BOK-
17 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Emerentiana Laisbuke,A.Md.Keb melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Mateor I,II, III dan Januari 2022 DINKES 2.1
IV di Desa Oebou selama 4 Hari,pada tanggal 11 S/d 14 Januari 2022.

200,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an.Selfince Langga,A.Md.Keb Dalam Rangka 11 S/d 14 095/18030.a/BOK-
18 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Selfince Langga,A.Md.Keb melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Mateor I,II, III dan
IV di Desa Oebou selama 4 Hari,pada tanggal 11 S/d 14 Januari 2022. Januari 2022 DINKES 2.1

150,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an.Selifaris Foeh,Amd.Keb. Dalam Rangka
11 S/d 13 095/18032.a/BOK-
19 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Selifaris Foeh,A.Md.Keb melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Mutiara I,II,dan III Januari 2022 DINKES 2.1
di Desa Landu selama 3 Hari,pada tanggal 11 S/d 13 Januari 2022.

150,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an.Mige W.Mbatu,A.Md.Keb. Dalam Rangka
20 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Mige w.Mbatu, A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Mutiara I,II,dan III 11 S/d 13 095/18032.a/BOK-
di Desa Landu selama 3 Hari,pada tanggal 11 S/d 13 Januari 2022. Januari 2022 DINKES 2.1

150,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Rita Bove,A.Md.Keb Dalam Rangka 12 S/d 14 095/18037.b/BOK-
21 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Rita Bove ,A.Md.Keb melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Kenari IV,V,VI di -
Desa Dalekesa selama 3 Hari,pada tangga 12 s/d 14 Januari 2022. Januari 2022 DINKES 2.1

150,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an.Asti U.Foeh,A.Md.Keb. Dalam Rangka
22 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Asti U.Foeh,A.Md.Keb melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Kenari IV,V,VI di 12 S/d 14 095/18037.ab/
Januari 2022 BOK-DINKES 2.1
Desa Dalekesa selama 3 Hari,pada tangga 12 s/d 14 Januari 2022.

150,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an.Ningsi F.Non,A.Md.Keb Dalam Rangka
15 s/d 18 095/181044.b/
23 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Ningsi F.Non,A.Md.Keb melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu CempakaI,II,dan III
di Desa Fuafuni selama 3 Hari,pada tanggal 14 S/d 17 Januari 2022. Januari 2022 BOK-DINKES 2.1

150,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an.Mige W.Mbatu,A.Md.Keb Dalam Rangka
24 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Mige w.Mbatu, A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu CempakaI,II,dan III 15 s/d 18 095/181044.b/
di Desa Fuafuni selama 3 Hari,pada tanggal 14 S/d 17 Januari 2022. Januari 2022 BOK-DINKES 2.1

200,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an.Sintje H.Haning,A.Md.Keb. Dalam Rangka
25 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Sintje H.Haning, A.Md.Keb, melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Harapan I,II, III dan 15 S/d 19 095/18045.b
Dusun Mbokak di Desa Sanggandolu selama 4 Hari,pada tanggal 15 S/d 19 Januari Januari 2022 /BOK-DINKES 2.1
2022.
 200,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an.Ice C.Gama,A.Md.Keb. Dalam Rangka
melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Harapan I,II, III dan 15 S/d 19 095/18045.b
26 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Ice C.Gama,A.Md.Keb Dusun Mbokak di Desa Sanggandolu selama 4 Hari,pada tanggal 15 S/d 19 Januari Januari 2022 /BOK-DINKES 2.1
2022.
200,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an.Yeni V.Mantonas,A.Md.Keb. Dalam Rangka 17 s/d 20 095/18046.a/BOK-
27 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Yeni V.Mantonas,S.Tr.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Palapa I,II, III dan
IV di Desa Oebafok selama 4 Hari,pada tanggal 17 S/d 20 Januari 2022. Januari 2022 DINKES 2.1

200,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an.Asti U.Foeh,A.Md.Keb. Dalam Rangka
17 s/d 20 095/18046.a/BOK-
28 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Asti U.Foeh,A.Md.Keb melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Palapa I,II, III dan Januari 2022 DINKES 2.1
IV di Desa Oebafok selama 4 Hari,pada tanggal 17 S/d 20 Januari 2022.

300,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an.Faridah,A.Md.Keb. Dalam Rangka
29 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Faridah,A.Md.Keb melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Teratai I,II, III,IV ,V 18 s/d 24 095/18047.a
dan dusun Mataboen di Desa Oehandi selama 6 Hari,pada tanggal 18 S/d 24 Januari Januari 2022 /BOK-DINKES 2.1
2022.
300,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an Edreda A.F.Lelis,A.Md.Keb. Dalam Rangka
melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Teratai I,II, III,IV ,V 18 s/d 24 095/18047.a
30 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Edreda A.F.Lelis,A.Md.Keb
dan dusun Mataboen di Desa Oehandi selama 6 Hari,pada tanggal 18 S/d 24 Januari Januari 2022 /BOK-DINKES 2.1
2022.
250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Sintje H.Haning, A.Md.Keb. Dalam Rangka
31 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Sintje H.Haning, A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Putra Gawang I,II, 24 S/d 28 095/18050/BOK-
III,IV dan Dusun Dernitan di Desa Dolasi selama 5 Hari,pada tanggal 24 S/d 28 Januari Januari 2022 DINKES 2.1
2022.
250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Marianti Y.B.pula,A.Md.Keb. Dalam Rangka
melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Putra Gawang I,II, 24 S/d 28 095/18050/BOK-
32 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Marianti Y.B.Pula,A.Md.Keb
III,IV dan Dusun Dernitan di Desa Dolasi selama 5 Hari,pada tanggal 24 S/d 28 Januari Januari 2022 DINKES 2.1
2022.
250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Jefriani Ndun,A.Md.Keb. Dalam Rangka
33 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Jefriani Ndun,A.Md.Keb melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Merpati I,II, III,IV,V 24 S/d 29 095/18051.a/BOK-
dan Desa Oetefu di Desa Oetefu selama 6 Hari,pada tanggal 24 S/d 29 Januari 2022. Januari 2022 DINKES 2.1

250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Marianti Y.B.Pula,A.Md.Keb. Dalam Rangka
34 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Marianti Y.B.Pula,A.Md.Keb melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Merpati I,II, III,IV,V 24 S/d 29 095/18051.a/BOK-
Januari 2022 DINKES 2.1
dan Desa Oetefu di Desa Oetefu selama 6 Hari,pada tanggal 24 S/d 29 Januari 2022.

TOTAL Rp 7,500,000

Bukti bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak ( SSP / BPN ) tersebut atas simpan oleh Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemerikasaan aparat pengawasan fungsional

Demikian Surat Pernyataan ini buat dengan sebenarnya

Mengetahui Ba'a, .................................. 2022

Kepala Puskesmas Batutua
Pengelola BOK
Irna Frida Hana Mooy Nafi,S.ST Anggie Rochevelt Nggebu, A.Md.KL
NIP. 19761114 200501 2 011 NIP: 19940718 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
NAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN BUMI TI'I LANGGA PERMAI
JL. LEKUNIK - BAA ( (0380) 871448

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

Nomor : ....................................................................

Nama Satuan Kerja : PUSKESMAS BATUTUA

Kode Satuan Kerja : 1.02
Tanggal / No. PA :
Sub Kegiatan Penimbangan rutin balita dan pema :
Klasifikasi Anggaran : BELANJA LANGSUNG

Yang bertanda tangan bawah ini Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran SKPD nas Kesehatan Kabupaten Rote Ndao menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan material atas segala pengeluaran yang telah bayar lunas oleh
Bendahara Pengeluaran Kepada Yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah pungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

PAJAK YANG PUNGUT

BUKTI BENDAHARA PENGELUARAN
NO AKUN PENERIMA URAIAN JUMLAH
TANGGAL NOMOR PPN PPh

BELANJA LANGSUNG

1.02.02.01.2 Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu

1.02.02.01.2.02 Operasionalisasi dan Pemeliharaan Puskesmas - - -
1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan nas 7,500,000
1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan nas Dalam Daerah 7,500,000
Rp 250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Jefriana Ndun ,A.Md.Keb. Dalam Rangka 02 S/d 08
095/18053.a/BOK-
1 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Jefriana Ndun ,A.Md.Keb melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Merpati I,II,III, IV , Februari
dan V di Desa Oetefu Selama 5 Hari, pada tanggal 02 S/d 07 Februari 2022. 2022 DINKES 2.1

Rp 250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Marianti Y,Budhe Pula,A.Md.Keb. Dalam 02 S/d 08
2 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Marianti Y,Budhe Rangka melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Merpati Februari 095/18053.a/BOK-
Pula,A.Md.Keb DINKES 2.1
I,II,III, IV , dan V di Desa Oetefu Selama 5 Hari, pada tanggal 02 S/d 07 Februari 2022. 2022

Rp 250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Emerentiana Laisbuke,A.Md.Keb. Dalam
02 S/d 08
3 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Emerentiana Rangka melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Rajawali Februari 095/18053.b/BOK-
Laisbuke,A.Md.Keb. I,II,III, IV dan V di Desa Meoain dan Lentera Selama 5 Hari, pada tanggal 02 S/d 07 2022 DINKES 2.1
Februari 2022.
Rp 250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Selfince Langga,A.Md.Keb. Dalam Rangka 02 S/d 08
4 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Selfince Langga,A.Md.Keb melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Rajawali I,II,III, IV Februari 095/18053.b/BOK-
dan V di Desa Meoain dan Lentera Selama 5 Hari, pada tanggal 02 S/d 07 Februari DINKES 2.1
2022
2022.
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Selfince Langga,A.Md.Keb. Dalam Rangka Rp 250,000
melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu MelatiI,II,III, IV dan 07 S/d 11
5 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Selfince Langga,A.Md.Keb V di Desa Oeseli Selama 5 Hari,pada tanggal 07 S/d 11 Februari 2022. Februari 095/18071.a/BOK-
2022 DINKES 2.1

Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Mige w.Mbatu, A.Md.Keb. Dalam Rangka Rp 250,000
melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu MelatiI,II,III, IV dan 07 S/d 11
V di Desa Oeseli Selama 5 Hari,pada tanggal 07 S/d 11 Februari 2022. 095/18071.a/BOK-
6 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Mige w.Mbatu, A.Md.Keb. Februari
2022 DINKES 2.1
 Rp 200,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Sintje H.Haning, A.Md.Keb. Dalam Rangka
melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Harapan I,II, III dan 07 S/d 10 095/18071.b/BOK-
7 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Sintje H.Haning, A.Md.Keb. Dusun Mbokakdi Desa Sanggandolu Selama 4 Hari,pada tanggal 07 S/d 10 Februari Februari DINKES 2.1
2022
2022.
Rp 200,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Ice C.Gama,A.Md.Keb. Dalam Rangka
07 S/d 10
melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Harapan I,II, III dan 095/18071.b/BOK-
8 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Ice C.Gama,A.Md.Keb. Februari
dusun mbokak di Desa Sanggandolu Selama 4 Hari,pada tanggal 07 S/d 10 Februari DINKES 2.1
2022. 2022

Rp 200,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Yeni V.Mantonas,S.TR.Keb. Dalam Rangka 07 S/d 10 095/18072.a/BOK-
9 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Yeni V.Mantonas,S.TR.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Palapa I,II, III,dan Februari DINKES 2.1
IV di Desa Oebafok Selama 4 Hari,pada tanggal 07 S/d 10 Februari 2022. 2022

Rp 200,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Asti U.Foeh,Amd.Keb. Dalam Rangka 07 S/d 10
095/18072.a/BOK-
10 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Asti U.Foeh,Amd.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Palapa I,II, III,dan Februari DINKES 2.1
IV di Desa Oebafok Selama 4 Hari,pada tanggal 07 S/d 10 Februari 2022. 2022

Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Welhelmina D.Leoanak,S.Tr.Keb. Dalam Rp 250,000
Rangka melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu beringi 08 S/d 12 095/18077.a/BOK-
11 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Welhelmina D.Leoanak,S.Tr.Keb. Februari
Jaya I,II, III,IV dan V di Desa Batutua dan Sakubatun Selama 5 Hari,pada tanggal 08 DINKES 2.1
2022
S/d 12 Februari 2022.
Rp 250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Nonci Pandie,A.Md.Keb. Dalam Rangka
08 S/d 12
melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu beringi Jaya I,II, 095/18077.a/BOK-
12 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Nonci Pandie,A.Md.Keb. Februari
III,IV dan V di Desa Batutua dan Sakubatun Selama 5 Hari,pada tanggal 08 S/d 12 DINKES 2.1
2022
Februari 2022.
Rp 250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Nofita S.Messakh,A.Md.Keb. Dalam Rangka 10 S/d 15 095/18083.a/BOK-
13 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Nofita S.Messakh,A.Md.Keb melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Gloria I,II, III,IV Februari
dan V di Desa Lekik Selama 5 Hari,pada tanggal 10 S/d 15 Februari 2022. 2022 DINKES 2.1

Rp 250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Nonci Pandie,A.Md.Keb. Dalam Rangka 10 S/d 15 095/18083.a/BOK-
14 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Nonci Pandie,A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Gloria I,II, III,IV Februari
dan V di Desa Lekik Selama 5 Hari,pada tanggal 10 S/d 15 Februari 2022. 2022 DINKES 2.1

Rp 250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Sintje H.Haning, A.Md.Keb. Dalam Rangka 10 S/d 15
15 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Sintje H.Haning, A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Angkasa I,II, III,IV , Februari 095/18084.a/BOK-
DINKES 2.1
dan V di Desa Mbokak Selama 5 Hari,pada tanggal 10 S/d 15 Februari 2022. 2022

Rp 250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Ice C.Gama,A.Md.Keb. Dalam Rangka 10 S/d 15
095/18084.a/BOK-
16 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Ice C.Gama,A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Angkasa I,II, III,IV , Februari
dan V di Desa Mbokak Selama 5 Hari,pada tanggal 10 S/d 15 Februari 2022. 2022 DINKES 2.1

Rp 150,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Emerentiana Laisbuke,A.Md.Keb. Dalam 11 S/d 15
17 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Emerentiana Rangka melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Mateor Februari 095/18086.a/BOK-
Laisbuke,A.Md.Keb. DINKES 2.1
I,II, III dan IV di Desa Oebou Selama 4 Hari,pada tanggal 11 S/d 15 Februari 2022. 2022

Rp 150,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Selfince Langga,A.Md.Keb. Dalam Rangka 11 S/d 15
095/18086.a/BOK-
18 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Selfince Langga,A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Mateor I,II, III dan Februari
IV di Desa Oebou Selama 4 Hari,pada tanggal 11 S/d 15 Februari 2022. 2022 DINKES 2.1

Rp 300,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Selifaris Foeh,S.TR.Keb. Dalam Rangka 11 S/d 14
19 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Selifaris Foeh,S.TR.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Mutiara I,II,dan III Februari 095/18087.a/BOK-
DINKES 2.1
di Desa Landu Selama 3 Hari,pada tanggal 11 S/d 14 Februari 2022. 2022

Rp 300,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Mige w.Mbatu, A.Md.Keb. Dalam Rangka 11 S/d 14
20 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Mige w.Mbatu, A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Mutiara I,II,dan III Februari 095/18087.a/BOK-
di Desa Landu Selama 3 Hari,pada tanggal 11 S/d 14 Februari 2022. 2022 DINKES 2.1
 Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Faridah,A.Md.Keb. Dalam Rangka Rp 300,000
melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Teratai I,II,III, IV 11 S/d 17 095/18088.a/BOK-
21 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Faridah,A.Md.Keb. dan Dusun Metaboen dan Dusun Teratai di Desa Oehandi Selama 6 Hari,pada tanggal Februari -
DINKES 2.1
11 S/d 17 Februari 2022. 2022
 Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Edreda A.F.Lelis,A.Md.Keb. Dalam Rangka Rp 200,000
melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Teratai I,II,III, IV,V 11 S/d 17
dan Dusun Metaboen dan Dusun Teratai di Desa Oehandi Selama 6 Hari,pada tanggal Februari 095/18088.a/BOK-
22 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Edreda A.F.Lelis,A.Md.Keb. DINKES 2.1
11 S/d 17 Februari 2022. 2022

Rp 150,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Rita Bove,A.Md.Keb. Dalam Rangka 12 S/d 15
095/18091.b/BOK-
23 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Rita Bove,A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Kenari IV,V dan VI Februari
DINKES 2.1
di Desa Dalekesa Selama 3 Hari,pada tanggal 12 S/d 15 Februari 2022. 2022

Rp 150,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Asti U.Foeh,Amd.Keb. Dalam Rangka 12 S/d 15 095/18091.b/BOK-
24 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Asti U.Foeh,Amd.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Kenari IV,V dan VI Februari
DINKES 2.1
di Desa Dalekesa Selama 3 Hari,pada tanggal 12 S/d 15 Februari 2022. 2022

Rp 200,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Rita Bove,A.Md.Keb. Dalam Rangka 14 S/d 17
095/18092.a/BOK-
25 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Rita Bove,A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Bogenvile I,II, III Februari
DINKES 2.1
dan IV di Desa Lalukoen Selama 4 Hari,pada tanggal 14 S/d 17 Februari 2022. 2022

Rp 200,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Yeni V.Mantonas,S.TR.Keb. Dalam Rangka 14 S/d 17 095/18092.a/BOK-
26 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Yeni V.Mantonas,S.TR.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Bogenvile I,II, III Februari
DINKES 2.1
dan IV di Desa Lalukoen Selama 4 Hari,pada tanggal 14 S/d 17 Februari 2022. 2022

Rp 200,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Welhelmina D.Leoanak,S.Tr.Keb. Dalam
Rangka melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Purnama 15 S/d 19 095/18093.a/BOK-
27 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Welhelmina D.Leoanak,S.Tr.Keb. Raya I,II, III,IV dan V di Desa Oelasin Selama 5 Hari,pada tanggal 15 S/d 19 Februari Februari DINKES 2.1
2022
2022.
Rp 200,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Nonci Pandie,A.Md.Keb. Dalam Rangka 15 S/d 19 095/18093.a/BOK-
28 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Nonci Pandie,A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Purnama Raya I,II, Februari
DINKES 2.1
III,IV dan V di Desa Oelasin Selama 5 Hari,pada tanggal 15 S/d 19 Februari 2022 2022

Rp 150,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Ningsi F.Non,A.Md.Keb. Dalam Rangka 15 S/d 17 095/18094.a/BOK-
29 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Ningsi F.Non,A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Cempaka I,II,dan februari
III di Desa Fuafuni Selama 3 Hari,pada tanggal 15 S/d 17 Februari 2022. 2022 DINKES 2.1

Rp 150,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Mige w.Mbatu, A.Md.Keb. Dalam Rangka 15 S/d 17
095/18094.a/BOK-
30 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Mige w.Mbatu, A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Cempaka I,II,dan februari
III di Desa Fuafuni Selama 3 Hari,pada tanggal 15 S/d 17 Februari 2022. 2022 DINKES 2.1

Rp 150,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Yeni V.Mantonas,S.TR.Keb. Dalam Rangka 18 S/d 21 095/18100.c/BOK-
31 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Yeni V.Mantonas,S.TR.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Kenari I,II,dan III di Februari
Desa oebatu Selama 3 Hari,pada mtanggal 18 S/d 21 Februari 2022. 2022 DINKES 2.1

Rp 150,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Asti U.Foeh,Amd.Keb. Dalam Rangka 18 S/d 21
32 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Asti U.Foeh,Amd.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Kenari I,II,dan III di Februari 095/18100.c/BOK-
DINKES 2.1
Desa oebatu Selama 3 Hari,pada mtanggal 18 S/d 21 Februari 2022. 2022
 Rp 300,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Sintje H.Haning, A.Md.Keb. Dalam Rangka
melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Putra Gawang I,II, 21 S/d 26 095/18102.b/BOK-
33 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Sintje H.Haning, A.Md.Keb. III,IV ,V dan Dusun dernitan di Desa Dolasi Selama 6 Hari,pada tanggal 21 S/d 26 Februari DINKES 2.1
2022
Februari 2022.
Rp 300,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Marianti Y,Budhe Pula,A.Md.Keb. Dalam
21 S/d 26
Marianti Y,Budhe Rangka melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Putra 095/18102.b/BOK-
34 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Februari
Pula,A.Md.Keb. Gawang I,II, III,IV , V dan Dusun Dernitan di Desa Dolasi Selama 6 Hari,pada tanggal 21 DINKES 2.1
S/d 26 Februari 2022. 2022

TOTAL Rp 7,500,000

Bukti bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak ( SSP / BPN ) tersebut atas simpan oleh Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemerikasaan aparat pengawasan fungsional

Demikian Surat Pernyataan ini buat dengan sebenarnya

Mengetahui Ba'a, .................................. 2022

Kepala Puskesmas Batutua
Pengelola BOK

Irna Frida Hana Mooy Nafi,S.ST Anggie Rochevelt Nggebu, A.Md.KL

NIP. 19761114 200501 2 011 NIP: 19940718 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
NAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN BUMI TI'I LANGGA PERMAI
JL. LEKUNIK - BAA ( (0380) 871448

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

Nomor : ....................................................................

Nama Satuan Kerja : PUSKESMAS BATUTUA

Kode Satuan Kerja : 1.02
Tanggal / No. PA :
Sub Kegiatan Penimbangan rutin balita dan pem :
Klasifikasi Anggaran : BELANJA LANGSUNG

Yang bertanda tangan bawah ini Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran SKPD nas Kesehatan Kabupaten Rote Ndao menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan material atas segala pengeluaran yang telah bayar lunas oleh
Bendahara Pengeluaran Kepada Yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah pungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

PAJAK YANG PUNGUT

BUKTI
NO AKUN PENERIMA URAIAN JUMLAH BENDAHARA PENGELUARAN
TANGGAL NOMOR PPN PPh

BELANJA LANGSUNG

1.02.02.01.2 Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu

1.02.02.01.2.02 Operasionalisasi dan Pemeliharaan Puskesmas - - -
1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan nas 7,500,000
1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan nas Dalam Daerah 7,500,000
200,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Gledi Y.Adu,A.Md.Keb. Dalam Rangka
01 S/d 05 095/18111.a/
1 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Gledi Y.Adu,A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Palapa I,II,III dan IV
di Desa Oebafok Selama 4 Hari, pada tanggal 01 S/d 05 Maret 2022. Maret 2022 BOK-DINKES 2.1

200,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Marlen Adu,A.Md.Keb. Dalam Rangka
01 S/d 05 095/18111.a/
2 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Marlen Adu,A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Palapa I,II,III dan IV
di Desa Oebafok Selama 4 Hari, pada tanggal 01 S/d 05 Maret 2022. Maret 2022 BOK-DINKES 2.1

250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Delly Messakh,A.Md.Keb. Dalam Rangka
melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Dusun Oederas, 01 S/d 07 095/ 18112
3 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Delly Messakh,A.Md.Keb.
Lasikode,Boahohorok,Nggauk dan Lutukok di Desa Batutua selama 5 Hari,pada tanggal Maret 2022 /BOK-DINKES 2.1
01 S/d 07 Maret 2022.
250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Asti U.Foeh,A.Md.Keb. Dalam Rangka
melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Dusun Oederas, 01 S/d 07 095/ 18112
4 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Asti U.Foeh,A.Md.Keb.
Lasikode,Boahohorok,Nggauk dan Lutukok di Desa Batutua selama 5 Hari,pada tanggal Maret 2022 /BOK-DINKES 2.1
01 S/d 07 Maret 2022.
 200,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Jefriani Ndun,A.Md.Keb. Dalam Rangka
5 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Jefriani Ndun,A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Mateor I,II,III, dan 01 S/d 05 095/18113/BOK-
Maret 2022 DINKES 2.1
IV di Desa Oebou Selama 4 Hari, pada tanggal 01 S/d 05 Maret 2022.

200,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Silpa Lonika messakh,A.Md.Keb. Dalam
01 S/d 05 095/18113/BOK-
6 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Silpa Lonika messakh,A.Md.Keb. Rangka melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Mateor Maret 2022 DINKES 2.1
I,II,III, dan IV di Desa Oebou Selama 4 Hari, pada tanggal 01 S/d 05 Maret 2022.

250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Selfince Langga,A.Md.Keb. Dalam Rangka
7 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Selfince Langga,A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Melati I,II,III,IV dan 07 S/d 11 095/18128.b/
Januari 2022 BOK-DINKES 2.1
V di Desa Oeseli selama 5 Hari,pada tanggal 07 S/d 11 Maret 2022.

250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Mige W.Mbatu,A.Md.Keb. Dalam Rangka
8 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Mige W.Mbatu,A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Melati I,II,III,IV dan 07 S/d 11 095/18128.b/
Januari 2022 BOK-DINKES 2.1
V di Desa Oeseli selama 5 Hari,pada tanggal 07 S/d 11 Maret 2022.

150,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Sintje H.Haning, A.Md.Keb. Dalam Rangka
9 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Sintje H.Haning, A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Harapan I,II,dan III 07 S/d 09 095/18137/BOK-
Maret 2022 DINKES 2.1
di Desa Sanggandolu selama 3 Hari,pada tanggal 07 S/d 09 Maret 2022.

150,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Ice C.Gama,A.Md.Keb. Dalam Rangka
10 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Ice C.Gama,A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Harapan I,II,dan III 07 S/d 09 095/18137/BOK-
Maret 2022 DINKES 2.1
di Desa Sanggandolu Selama 3 Hari,pada tanggal 07 S/d 09 Maret 2022.

150,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Welhelmina Leoanak,S.Tr.Keb. Dalam Rangka
melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Beringi Jaya 07 S/d 09 095/18139/BOK-
11 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Welhelmina Leoanak,S.Tr.Keb. Maret 2022 DINKES 2.1
I,II,dan III di Desa Batutua selama 3 mHari,pada tanggal 07 S/d 09 Maret 2022.

150,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Yenianty N.Lapokoli,A.Md.Keb. Dalam
07 S/d 09 095/18139/BOK-
12 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Yenianty N.Lapokoli,A.Md.Keb. Rangka melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Beringi Maret 2022 DINKES 2.1
Jaya I,II,dan III di Desa Batutua selama 3 mHari,pada tanggal 07 S/d 09 Maret 2022.

250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Selfince Haning,A.Md.Keb. Dalam Rangka
10 S/d 15 095/18154.b/
13 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Selfince Haning,A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Purnama Raya Maret 2022 BOK-DINKES 2.1
I,II,III,IV dan V di Desa Oelasin selama 5 Hari,pada tanggal 10 S/d 15 Maret 2022.

250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Nonce Pandie,A.Md.Keb. Dalam Rangka
10 S/d 15 095/18154.b/
14 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Nonce Pandie,A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Purnama Raya Maret 2022 BOK-DINKES 2.1
I,II,III,IV dan V di Desa Oelasin selama 5 Hari,pada tanggal 10 S/d 15 Maret 2022.

250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Sintje H.Haning, A.Md.Keb. Dalam Rangka
10 S/d 15 095/18155.a/
15 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Sintje H.Haning, A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Angkasa I,II,III,IV Maret 2022 BOK-DINKES 2.1
dan V di Desa Mbokak selama 5 Hari,pada tanggal 10 S/d 15 Maret 2022.

250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Ice C.Gama,A.Md.Keb. Dalam Rangka
10 S/d 15 095/18155.a/
16 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Ice C.Gama,A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Angkasa I,II,III,IV Maret 2022 BOK-DINKES 2.1
dan V di Desa Mbokak selama 5 Hari,pada tanggal 10 S/d 15 Maret 2022.

250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Marlen Adu,A.Md.Keb. Dalam Rangka
11 S/d 16 095/18160/BOK-
17 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Marlen Adu,A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Merpati I,II,III,IV Maret 2022 DINKES 2.1
dan V di Desa Oetefu selama 5 Hari,pada tanggal 11 S/d 16 Maret 2022.
 250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Gledi Y.Adu,A.Md.Keb. Dalam Rangka
melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Merpati I,II,III,IV 11 S/d 16 095/18160/BOK-
18 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Gledi Y.Adu,A.Md.Keb. Maret 2022 DINKES 2.1
dan V di Desa Oetefu selama 5 Hari,pada tanggal 11 S/d 16 Maret 2022.

150,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Deci H.Mbuik,A.Md.Keb. Dalam Rangka
19 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Deci H.Mbuik,A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu mutiara I,II,dan III 11 S/d 14 095/18160,a/
Maret 2022 BOK-DINKES 2.1
di Desa Landu selama 3 Hari,pada tanggal 11 S/d 14 Maret 2022.

150,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Selifaris Foeh,A.Md.Keb. Dalam Rangka
20 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Selifaris Foeh,A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu mutiara I,II,dan III 11 S/d 14 095/18160,a/
Maret 2022 BOK-DINKES 2.1
di Desa Landu selama 3 Hari,pada tanggal 11 S/d 14 Maret 2022.

100,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Welhelmina Leoanak,S.Tr.Keb. Dalam Rangka
melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Beringi Jaya IV 15 S/d 16 095/18175/BOK-
21 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Welhelmina Leoanak,S.Tr.Keb. Maret 2022 DINKES 2.1 -
dan III di Desa Sakubatun selama 2 Hari,pada tanggal 15 S/d 16 Maret 2022.

100,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Yenianty N.Lapokoli,A.Md.Keb. Dalam
15 S/d 16 095/18175/BOK-
22 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Yenianty N.Lapokoli,A.Md.Keb. Rangka melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Beringi Maret 2022 DINKES 2.1
Jaya IV dan III di Desa Sakubatun selama 2 Hari,pada tanggal 15 S/d 16 Maret 2022.

150,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Marlin Manafe,A.Md.Keb. Dalam Rangka
23 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Marlin Manafe,A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Cempaka I,II,dan III 15 S/d 18 095/18175.a/
Maret 2022 BOK-DINKES 2.1
di Desa Fuafuni selama 3 Hari,pada tanggal 15 S/d 18 Maret 2022.

150,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Mige W.Mbatu,A.Md.Keb. Dalam Rangka
24 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Mige W.Mbatu,A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Cempaka I,II,dan III 15 S/d 18 095/18175.a/
Maret 2022 BOK-DINKES 2.1
di Desa Fuafuni selama 3 Hari,pada tanggal 15 S/d 18 Maret 2022.

150,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Jefriani Ndun,A.Md.Keb. Dalam Rangka
18 S/d 21 095/ 18198.a
25 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Jefriani Ndun,A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Rajawali III,IV dan Maret 2022 /BOK-DINKES 2.1
V di Desa Lentera Selama 3 Hari, pada tanggal 18 S/d 21 Maret 2022.

150,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Marningsi Lusi,A.Md.Keb. Dalam Rangka
18 S/d 21 095/ 18198.a
26 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Marningsi Lusi,A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Rajawali III,IV dan Maret 2022 /BOK-DINKES 2.1
V di Desa Lentera Selama 3 Hari, pada tanggal 18 S/d 21 Maret 2022.

150,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Nenu Nurhayati Djani,A,Md.Keb. Dalam
19 S/d 22 095/18200/BOK-
27 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Nenu Nurhayati Djani,A,Md.Keb. Rangka melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Kenari Maret 2022 DINKES 2.1
I,II,dan III di Desa Oebatu selama 3 Hari,pada tanggal 19 S/d 22 Maret 2022.

150,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Ice C.Gama,A.Md.Keb. Dalam Rangka
19 S/d 22 095/18200/BOK-
28 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Ice C.Gama,A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Kenari I,II,dan III di Maret 2022 DINKES 2.1
Desa Oebatu selama 3 Hari,pada tanggal 19 S/d 22 Maret 2022.

200,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Yeni V.Mantonas,S.Tr.Keb. Dalam Rangka
21 S/d 24 095/18202.a/
29 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Yeni V.Mantonas,S.Tr.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Bogenvile I,II,III Maret 2022 BOK-DINKES 2.1
dan IV di Desa Lalukoen Selama 4 Hari, pada tanggal 21 S/d 24 Maret 2022.

200,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Rita Bove,A.Md.Keb. Dalam Rangka
21 S/d 24 095/18202.a/
30 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Rita Bove,A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Bogenvile I,II,III Maret 2022 BOK-DINKES 2.1
dan IV di Desa Lalukoen Selama 4 Hari, pada tanggal 21 S/d 24 Maret 2022.

250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Faridah,A.Md.Keb. Dalam Rangka
melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Teratai I,II,III,IV 21 S/d 25 095/18207/BOK-
31 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Faridah,A.Md.Keb. dan Dusun Matamboen di Desa Oehandi selama 5 Hari,pada tanggal 21 S/d 25 Maret Maret 2022 DINKES 2.1
2022.
 250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Deci H.Mbuik,A.Md.Keb. Dalam Rangka
melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Teratai I,II,III,IV 21 S/d 25 095/18207/BOK-
32 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Deci H.Mbuik,A.Md.Keb. dan Dusun Matamboen di Desa Oehandi selama 5 Hari,pada tanggal 21 S/d 25 Maret Maret 2022 DINKES 2.1
2022.
250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Nofita S.Messakh,A.Md.Keb Dalam Rangka
33 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Nofita S.Messakh,A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Gloria I,II,III,IV dan 21 S/d 25 095/18207.b/
Maret 2022 BOK-DINKES 2.1
V di Desa Lekik Selama 5 Hari,pada tanggal 21 S/d 25 Maret 2022.

250,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Nonce Pandie,A.Md.Keb. Dalam Rangka
34 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Nonce Pandie,A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Gloria I,II,III,IV dan 21 S/d 25 095/18207.b/
Maret 2022 BOK-DINKES 2.1
V di Desa Lekik selama 5 Hari,pada tanggal 21 S/d 25 Maret 2022.

35 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003
Jefriani Ndun,A.Md.Keb.
50,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Jefriani Ndun,A.Md.Keb. Dalam Rangka
melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Rajawali I di Desa 22 Maret 2022 095/ 18215.a
/BOK-DINKES 2.1
Meoain Selama 1 Hari, pada tanggal 22 Maret 2022.

36 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003
Marningsi Lusi,A.Md.Keb.
50,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Marningsi Lusi,A.Md.Keb. Dalam Rangka
melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Rajawali I di Desa 22 Maret 2022 095/ 18215.a
/BOK-DINKES 2.1
Meoain Selama 1 Hari, pada tanggal 22 Maret 2022.

200,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Sintje H.Haning, A.Md.Keb. Dalam Rangka
melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Putra Gawang 23 S/d 26 095/18219.a/
37 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Sintje H.Haning, A.Md.Keb. Maret 2022 BOK-DINKES 2.1
I,II,III dan IV di Desa Dolasi Selama 4 Hari, pada tanggal 23 S/d 26 Maret 2022.

200,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Marianti Y.B.Pula,A.Md.Keb. Dalam Rangka
melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Putra Gawang 23 S/d 26 095/18219.a/
38 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Marianti Y.B.Pula,A.Md.Keb. Maret 2022 BOK-DINKES 2.1
I,II,III dan IV di Desa Dolasi Selama 4 Hari, pada tanggal 23 S/d 26 Maret 2022.

150,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Ningsi F.Non,A.Md.Keb. Dalam Rangka
29 S/d 31 095/18239.a/
39 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Ningsi F.Non,A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Kenari IV,V dan VI Maret 2022 BOK-DINKES 2.1
di Desa Dalekesa selama 3 Hari,pada tanggal 29 S/d 31 Maret 2022.

150,000
Bayar Biaya Belanja Perjalanan Dinas an. Mige W.Mbatu,A.Md.Keb. Dalam Rangka
29 S/d 31 095/18239.a/
40 1.02.02.01.2.02.33.5.1.02.04.01.0003 Mige W.Mbatu,A.Md.Keb. melaksanakan kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB di Posyandu Kenari IV,V dan VI Maret 2022 BOK-DINKES 2.1
di Desa Dalekesa selama 3 Hari,pada tanggal 29 S/d 31 Maret 2022.

TOTAL Rp 7,500,000

Bukti bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak ( SSP / BPN ) tersebut atas simpan oleh Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemerikasaan aparat pengawasan fungsional

Demikian Surat Pernyataan ini buat dengan sebenarnya

Mengetahui Ba'a, .................................. 2022

Kepala Puskesmas Batutua
Pengelola BOK

Irna Frida Hana Mooy Nafi,S.ST Anggie Rochevelt Nggebu, A.Md.KL

NIP. 19761114 200501 2 011 NIP: 19940718 201903 1 003