Dengan ini saya menyatakan bahwa jumlah uang kas sebesar Rp._________ telah dihitung oleh
koordinator PPA di depan bendahara/ kasir dan komisi pada tanggal ____________________. Tidak
ada dana lain selain dari pada itu kecuali selisih kurang Rp. _______________ karena
_______________________________________________________
_______________, ___,__________,20__
Mengetahui,
Catatan :
*) Total Kas bon harus sama dengan Laporan rekapitulasi kas bon